室性心律失常的处理指南解读.ppt

《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》  解读 《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与  心脏性猝死的预防指南》 室性心律失常（VA）的分类 心脏性猝死（SCD）的高发人群 室性心率失常的临床评估 室性心率失常的治疗 与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群 一、室性心律失常的分类 1. 根据临床血流动力学状态分为 血流动力学稳定的VA：完全无症状的VA和轻微症状的VA（例如心悸） 血流动力学不稳定的VA：后者包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停。 一、室性心律失常的分类 2. 根据心电图表现分为： （1）持续性室速（＞30s）和非持续性室速 （＜30s）。 虽然＜30s但因出现血流动力学障碍而需要紧急终止者，束支折返性室速，双向性室速（逐跳心博的QRS额面电轴交替变化，常见于洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性室速），尖端扭转型室速，心室扑动，心室颤动。 （2）室速又分为单型性室速和多型性室速。 一、室性心律失常的分类 3. 根据室性心率失常的病因进行分类： 冠心病 心肌病 心力衰竭 先天性心脏病 婴儿猝死综合症 神经系统异常 结构“正常的心脏” 二、心脏性猝死的高发人群 1. 冠心病： 冠心病是SCD的主要原因，50％左右冠心病首发表现即是SCD。 2. 以下因素和人群有相对高的SCD风险： 年龄35－80岁之间、高血压、左心室肥厚、室内传导异常、吸烟、肥胖、糖尿病、精神压力大、具有SCD遗传背景、少动的生活习惯等。激烈运动也是SCD一个重要危险因素。 三、室性心律失常的临床评估 1. 病史和体格检查 （1）是否有提示VA发作的三大常见症状：心悸、近乎晕厥或晕厥。 （2）是否有提示合并器质性心脏病的某些症状：胸痛，呼吸困难等。 （3）用药史 （4）有无SCD家族史 三、室性心律失常的临床评估 2. 无创检查手段 （1）静息12导联心电图（I类建议） （2）运动试验：主要适用以下三类患者或情况下： 临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者（I类建议）。 已知或疑诊室速系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺敏感性室速（I类建议）。 对于已经确定VA系由运动所诱发者，在对治疗（药物或者消融）效果进行评价时（IIa类建议） 三、室性心律失常的临床评估 （3）动态心电图： 包括常规24～48小时心电图、事件记录仪和置入式长程心电记录装置。除检测心率失常和评价治疗效果外，还应观察有无QT间期或者ST段的动态变化，T波电交替等（I类建议）。 （4）其他心电图技术： T 波电交替（ IIa类建议）、信号平均心电图（ IIb类建议）、心律变异性（ IIb类建议）。 三、室性心律失常的临床评估 （5）左心室功能检查 超声心动图（I类建议） 负荷超声心动图或者核素心肌灌注显像检查：主要适用于疑诊冠心病患者 （I类建议）。 磁共振（MRI）和计算机断层显像（CT）（IIa类建议）。 三、室性心律失常的临床评估 3.有创电生理检查： 对于冠心病患者： 从期望获得VA诊断的角度出发，有创电生理检查主要适用于那部分临床高度提示VA (心悸、晕厥) 的陈旧性心肌梗死患者（I类建议） 从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧性心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数（LVEF）≤40%的患者（IIa类建议） 三、室性心律失常的临床评估 对于心肌病患者，无论是扩张型心肌病，肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，有创电生理检查的价值均非常有限。 有创电生理检查对于长QT综合征无益。是否可以用于Brugada综合征的危险分层也存在争议。 三、室性心律失常的临床评估 对于原因不明，但可疑心律失常性晕厥患者，如其合并左室功能障碍（特别是缺血性心肌病引起者）或者器质心脏病，有创电生理检查将是获得诊断的一条重要途径（I类建议）。 如果患者心脏结构正常，有创电生理检查的价值有限。 四、室性心律失常的治疗 1. 抗心律失常药物（AAD） 目前用于VA治疗和SCD预防AAD的药物有多种，然而，指南强调，除β阻滞剂外，其他现阶段常用的抗心律失常药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺碘酮和索他洛尔。询证医学的研究