临床医学课件肺结核.pdf

肺结核 流行病学 （一）全球疫情 （二）我国疫情 １．高感染率：城市高于农村 ２．高肺结核患病率 ３．死亡人数多：每年约 １３万人死于肺结核 ４．地区患病率差异大：西部高，东部低 结核分枝杆菌 （可分为：人型、牛型、非洲型和鼠型） 人肺结核的致病菌主要为 人型结核分枝杆菌 （９０％以上） 其生物学特性： （一）多形性 （二）抗酸性： 抗酸染色呈红色，故称抗酸杆菌，抗酸染色是鉴 别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。 （三）生长缓慢 需氧菌，增代时间为 １４～２０小时，对营养有 特殊要求。培养时间一般为２～８周。 （四）抵抗力强 （五）菌体结构复杂： １．类脂质：主要为蜡质，其作用与结核病的组织 坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。 ２．蛋白质：菌体蛋白质以结合形式存在，是结核 菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 ３．多糖类：与血清反应等免疫应答有关 结核病在人群中的传播 （一）传染源 结核分枝杆菌主要随痰液排出体外而播散。故： 痰中查出结核分枝杆菌的患者才有传染性 （涂阳）。 传染性的大小取决于痰内菌量的多少。 涂阳为大量排菌，涂阴而菌阳 （培养阳性）者为 微量排菌。 （二）传播途径 飞沫传播 （三）易感人群 （四）影响传染性的因素 排菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度 及通风情况和时间长短以及个体的免疫力。 （五）化学治疗对结核病传染性的影响 经化疗后，痰内的分枝杆菌的数量和活力均减低 或丧失。 结核病传染源中最严重的是未被发现和未给予 治疗管理或治疗不合理的涂阳患者。 结核病的发生和发展 （一）原发感染 :原发综合征 （二）结核病免疫和迟发性变态反应 主要为细胞免疫，体液免疫的作用不重要。 Koch现象：机体对结核杆菌再感染和初感所表现的不 同反应的现象。 　　再感染后，机体反应速度快而轻，预后好。较快 的局部红肿和表浅溃疡是由结核菌素诱导的迟发性的 变态反应的表现。 机体对结核杆菌的控制使其不至扩散以及愈合快 等是免疫力的反映。 （三）继发性结核 内源性复发和外源性重染。 继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。 继发性者有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌， 有传染性 继发性肺结核的发病有两种类型： １．发病慢，临床症状少而轻，多发生于肺尖 　　部，涂阴，预后好。 ２．发病快，临床广泛扩散，涂阳。 2011.166 原发性肺结核的病理特点： A.病灶多位于肺尖部 B.常循血道播散 C.常循淋巴道播散 D.常为浸润型肺结核 2012.170 继发性肺结核的好发部位为： A.上叶尖后段 B.下叶后基底段 （吸入性肺脓肿） C.右中叶或左舌叶 （支气管扩张） D.下叶背段 病理学： 渗出性病变 组织的充血、水肿和白细胞浸润，被巨噬细胞所取代 增生 形成类上皮细胞 (为大单核细胞吞噬结核菌后， 形态变为大而扁平的细胞)聚集成团，中央可有多核 巨细胞 (朗罕细胞，Langhan细胞)，外周有淋巴细胞 聚集的典型结核结节的特征。 干酪样坏死 渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构 一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死。大体 标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干 酪，故名干酪样坏死。 　　上述三种变化可同时存在，相互转化，主要原 因取决于机体的抵抗力和结核感染毒力以及变态反 应的状态。 临床表现 （一）症状 咳嗽咳痰、咯血 （多为少量咯血，可为大咯血）、胸 痛、呼吸困难及全身结核中毒症状 肺结核的咯血： 在我国，咯血的首要原因为肺结核 咯血者多为浸润性、空洞性和干酪性。 ☆血行播散性较少咯血 肺结核咯血原因： 痰中带血：病变使毛细血管通透性增高，血液渗出 中等量咯血：病变累及小血管使管壁破溃 大咯血：空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤或继发 的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂。 可造成大量出血，甚至危及生命。 常见其他类型咯血： ☆二尖瓣狭窄： 大量咯血是由于肺淤血造成肺泡壁或支气管内 膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张 破裂所致。 附：咯血相关的诊断学知识： １．年龄：青年人常见原因为支气管扩张、二尖瓣狭 窄、肺结核。 ４０岁以上，有吸烟史者考虑肺癌。 ２．咯