儿童慢性咳嗽的常见病因和诊断程序.ppt

儿童慢性咳嗽的常见病因和诊断程序 摘要： 儿童慢性咳嗽的病因复杂，既涉及呼吸系统疾病和肺外疾病，又有年龄特点，诊断难度很大。熟悉慢性咳嗽的病因构成，了解辅助检测项目的选择和判断，建立全面、系统的程序性逐步评估模式，对慢性咳嗽及时、正确的诊治具有重要的意义。 关键词：病因；诊断程序；咳嗽，慢性； 儿童慢性咳嗽的疾病谱庞杂多样，诊断难度很大。熟悉慢陛咳嗽的病因构成，了解辅助检测项目的选择和判断，建立全面、系统的程序性逐步评估模式，对慢性咳嗽及时、正确的诊治具有重要的意义。 慢性咳嗽的定义和常见病因 慢性咳嗽通常是指3周以上的持续或反复咳嗽。2004年欧洲呼吸病学会定义慢性咳嗽为咳嗽持续超过8周［1,2］。目前认为对咳嗽时间大于4周的患者应视为慢性咳嗽而寻找原因”。 任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传人神经通路的疾病均能产生慢性咳嗽。在不同的国家和地区、不同种族、年龄的患者，其病因分布各不相同”’。儿童慢性咳嗽的常见病因见表1。 1.慢性咳嗽的常见病因及临床特征 (1)上呼吸道炎性反应综合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻窦炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至气管而引起的长期咳嗽，伴或不伴咯痰； 常有鼻痒、鼻塞、流涕、咽喉不适感并需经常清嗓；鼻咽及口咽部检查发现有黏液或黏液脓性分泌物，既往多称之为鼻后滴流综合征(PNDS)。 (2)感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表现为在明确的呼吸道感染症状如发热、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽症状持续达4周以上”。 (3)咳嗽变异性哮喘(CVA)：临床表现为长期咳嗽，当上呼吸道病毒感染、季节性变应原刺激、运动或吸入冷空气致呼吸道炎性反应加重时咳嗽症状更明显。 肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支气管舒张试验阳性。必要时可通过支气管激发试验和支气管扩张剂的治疗反应来协助诊断”。 (4)嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)：患者的长期咳嗽多属干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反应性正常，而咳嗽敏感性增加；诱导痰中嗜酸性粒细胞0.025”。支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸胜粒细胞也增高，应用皮质激素有效”’。 (5)过敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但与CVA为2个独立的疾病。患者以干咳为主，胸片和基础肺功能正常，有提示特应性的一种或多种表现，但除外哮喘； 外周血嗜酸性粒细胞增高、血清总IgE增高，特异性IgE或过敏原皮试可阳性；无呼吸道高反应性(AHR)，支气管扩张剂治疗无效”。 (6)胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表现。儿童特别是婴幼儿，GER症状常不典型，往往呼吸道症状突出而消化道症状不明显心。表现为慢性咳嗽、反复发作性喘息、呼吸困难等。 表1 儿童慢性咳嗽的病因 2.儿童慢性咳嗽的某些特征性病因 (1)气管、支气管异物：呼吸道异物吸入可发生于任何年龄，尤其多见于4岁以下儿童心。一般有异物吸入史，发生突发剧烈呛咳或窒息。依异物的大小、性质和吸入部位不同而表现出相应症状、体征。 少数患者可仅表现为慢性咳嗽［9,10］。对儿童尤其是婴幼儿不明原因的长期咳嗽，即使无明确异物吸人史、胸部影像学检查无异常发现，也应考虑本病的可能性。 (2)先天异常：各种先天异常致呼吸道狭窄、受压或引起反流吸入时均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年龄较小是其重要的临床特征。如异位无名动脉、气管软化、支气管囊肿、气管支气管狭窄、食管吞咽功能障碍等。 (3)原发性纤毛运动障碍(PCD)：是由于纤毛的结构和(或)功能异常引起黏液清除功能障碍，导致上下呼吸道反复持续感染，甚至慢性支气管炎和支气管扩张，慢性咳嗽为主要症状之一。 通过获取鼻黏膜上皮或支气管黏膜上皮，在电镜下观察纤毛数目及结构异常而确诊［9］ 。 (4)肺结核：也是儿童慢性咳嗽病因之一。可有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。支气管内膜结核的主要症状可仅为慢性咳嗽。疑诊者应进行痰液涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养。 高分辨率cT能显示叶以下支气管病变，间接提示诊断。纤维支气管镜下常规刷检及组织活检诊断阳性率高［9］ 。 (5)心因性咳嗽：又称精神性咳嗽或习惯性咳嗽，多发生在学龄儿童。通常于上呼吸道感染症状消失之后，咳嗽持续。咳声响亮、刺耳、犬吠样。 当注意力集中在咳嗽时症状加重，睡眠时症状消失。诊断本病要慎重，必须首先除外其他器质性疾病。 二、慢性咳嗽的实验室检查 慢性咳嗽的辅助诊断项目繁多，选择时应根据病史、体检，按不同患者的具体情况，依次进行或联合应用。同时，在对检查结果判断时应注意假阳性或假阴性的可能。 1. 胸部影像学检查 胸部X线影像学检查是诊断肺部病变的最基本资料，故应常规进行。根据病史、体检选择胸部透视、平片、胸部CT、高分辨率CT等［11］。 2. 肺功能、支气管舒张试验、支气管激发试验 当慢