保健食品经营企业经营品种登记表.doc

保健食品经营审查 申 请 长沙市食品药品监督管理局： 按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营审查。 本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。 特此申请 申请人（签字）： （公章） 年 月 日 长沙市保健食品经营企业经营许可 登 记 表 登记企业名称： 登 记 人： 联系人（代理人）： 移动电话： 固定电话： 传 真： 电子邮箱： 敬 告 1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。 2、申请登记人提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或复印，并按顺序装订成册。 3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。 登记提交日期 年 月 日 长沙市食品药品监督管理局制 长沙市保健食品经营企业经营许可登记表 企业名称 经营地址 邮政编码 仓库地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 拟经营类型 在□内打√ □保健食品零售 □保健食品批发 营业场所面积 平方米 仓储场所面积 平方米 序号 产品名称 产品生产单位 产品批准文号 保健功能 规格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。 资料 审查 按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。 初审人： 复查人： 年 月 日 年 月 日 审核 意见 经核实： 该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。 审核人： （盖章） 年 月 日 备注 保健食品文明诚信经营承诺书 长沙市食品药品监督管理局： 本申请人申请保健食品经营事项，对食品药品监督管理部门告知的内容已清楚，全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监督管理部门的监督管理，并郑重作出如下承诺： 1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他规范性文件及技术标准、规范的规定和保健食品安全管理的要求； 2、建立健全保健食品安全质量管理组织和管理制度，落实食品安全管理员制度和从业人员体检、培训上岗制度； 3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及布局，不擅自改变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途，自觉如实、完整做好购进记录； 严格遵守《中华人民共和国食品安全法》第二十八条规定，坚决杜绝经营法律法规所明令禁止的食品。 在保健食品广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假、夸大内容，不涉及疾病预防、治疗功能。 本申请人承诺并保证：如违反了《食品安全法》及保健食品安全监管的相关法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及保健食品安全管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。 承诺人：（签章）