托幼机构卫生保健合格评审申请书（表一）.doc

PAGE PAGE 1 托幼机构卫生保健合格评审申请书 单位全称（盖章）： 单位地址： 隶属教育局： 办学（园）许可证号： 单位性质：公办 集体 民办 中外合资 外商独资 其他： 申请评审类别（初评/复评）： 办公电话： 法人代表： 电话： 园（所）长： 电话： 保健医师： 电话： 申报日期： 年 月 日 自查情况（表一） 项 目 满分 实得分 扣分及原因 项 目 满分 实得分 扣分及原因 一、基础管理 六、防病工作 二、生活制度 七、安全保卫 三、营养与膳食 八、家长联系 四、健康检查 九、簿册登记 五、消毒隔离 合计 —— 基本情况（表二） 规模与建筑设施 人员 管理 单位占地总面积㎡ 业务用房总面积㎡ 绿化面积㎡ 医务室面积㎡ 隔离观察室面积㎡ 单位职工人数 保健医人数 其中专职保健医人数 收托儿童总数 3岁以下儿童数 全托人数 儿童入园前体检率 保教人员体检率 儿童系统管理率 是否开展膳调 膳调等级 分管保健工作领导姓名 儿童伙食负责人姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 幼儿园（盖章）： 园（所）长签名： 年 月 日 保健室设备配备（表三） 一般设备： 体检设备： 消毒设备： 常规医疗用品： 常用药品： 隔离室设备配备（表四） 房舍地点： 一般设备： 医疗用品： 其他设备： 幼儿园（盖章）： 园（所）长签名： 年 月 日