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编号：
分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健 康 体 检 中 心
Physical examination center
健 康 体 检 表
Health Checkup List
单位：
姓名：
电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
E-mail
手机
联系人
电话
生活习惯
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年
饮酒史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年
喜 食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素
健身运动： 散步 慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好
既往史
何时曾患何种急慢性疾病及用药情况
婚姻史
配偶及子女健康情况
手术史
何年施行何手术：
过敏史
药物： 食物： 其他：
家庭史
高血压： 糖尿病： 肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
内 科 检 查
心脏听诊
心率： 次/分
神经系统
血压： mmHg
腹部触诊
结论：
医师签字：
外 科 检 查
身高 cm
体重
发育
营养
体重指数（BMI）
皮肤
关节
淋巴结
结论：
医师签字：
五 官 科 检 查
听力
左：
耳疾
左：
右：
右：
咽喉
鼻腔
嗅觉
口腔
结论：
医师签字：
眼 科 检 查
视力
左： 右：
色觉
眼底
左： 右：
裂隙灯
左： 右：
结论：
医师签字：
妇 科 检 查 与 病 理
外阴：正常 白斑
阴道
正常 膨出
前壁
子宫：正常 肿瘤
后壁
附件：正常
包
左
宫颈
正常
糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
块
右
肥大 纳氏囊肿 息肉
宫颈涂片：
TCT
宫颈病理涂片编号：
结论：
医师签字：
经颅多普勒检查（TCD）
结果（详见报告单：）
医师签字：
B 超 检 查
肝脏
胆囊
脾脏
肾脏
腺脏
前列腺（男）
子宫（女）
附件（女）
异常脏器描述：
结论：
医师签字：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
医师签字：
骨 超 声 检 查
骨强度综合评价：
结论：
医师签字：
X 线 检 查
胸部X线透视检查
胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎X光拍片检查：（见报告）
腰椎X光拍片检查：（见报告） 医师签字：
红外乳腺检查：见报告
乳腺高频钼靶拍片检查： 见报告
医师签字：
肺 功 能 检 查
肺活肺活量量（VC）：
最大呼气中期流速（MMEF）：
流速体积曲线：
1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）：
结论（详见报告单）
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