产科病人麻醉处理要点.ppt

产科病人麻醉处理要点 第一部分一般产科情况的处理 孕妇的生理变化 呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统 (一)血液及心血管系统 1 稀释性贫血：血浆容量增加40~ 50 %，RBC增加10~30%，Hct＜35%；HR增快，SVR降低，CO增加。 2 仰卧低血压综合征 3 血液高凝状态 （二）呼吸系统 潮气量增加 42~70%；FRC降低20%；耗氧增20~30%；过度通气，PaCO2降30%；全呼吸道黏膜毛细血管扩张，水肿。 （三）胃肠道 蠕动减弱，胃排空延迟；胃贲门松弛括约肌；饱胃病人多，易发生呕吐、误吸。 （四）CNS降低吸入麻醉药的MAC（降40%）。 硬膜外腔静脉扩张，硬膜外阻滞局麻药用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔静脉血管扩张致有效空间减小；CSF低蛋白使局麻药的非结合部分增加即有活性的游离药物增多；孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加 孕期呼吸系统改变 氧消耗增加20％以上，功能残气量降低20％ 出现低氧的趋势增加 麻醉诱导前充分给氧很重要 孕期心血管系统的改变 心输出量增加 每搏输出量增加 仰卧位综合征 孕期消化系统的改变 食道下段括约肌张力降低 胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌) 分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空 返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加 是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？ 16周前 : 如没有返流烧心症状 – 可以不插管 如有返流烧心症状 – 顺序快速诱导插管！！ 16周后: 所有病人均应该快速顺序诱导插管 产后: 产后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative – no blame 胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一  预防误吸及肺炎 分娩期间少渣饮食 (清流食) 应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服 胃复安 im or iv 术前90min口服善胃得 Ranitidine 　【分类】抗酸及抗溃疡药或 术前30 min iv 全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 Remember !!! 即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围 Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用 全麻插管要应用有套囊的气管插管 下胃管排空胃内容不是常规需要 孕期中枢神经系统改变 硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强 吸入药MAC降低大于 40% 孕期血液系统改变 血浆容量增加40％ RBC增加20％，Hb下降－生理稀释性贫血 纤维蛋白原增加40％ 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加 胎盘灌注 = 子宫血流 非自主调节 母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压－静脉压 子宫血流= 子宫血管阻力 儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩 麻醉对胎儿的影响 对胎儿的抑制有两种途径 代谢的影响 低氧 (插管困难，误吸） 子宫胎盘血流降低 仰卧位综合征 应激（儿茶酚胺的分泌） 子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长) 麻醉对胎儿的影响 2. 药物的胎盘转运: 被动扩散 使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性 低蛋白结合力 肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘 基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘 注意: 胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运 麻醉药物对新生儿的影响 硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯: 单次诱导剂量－无影响 氯胺酮： 剂量1mg/kg时，无胎儿抑制 1mg/kg – 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择 肌松药: 临床剂量不通过胎盘 麻醉药物对新生儿的影响 吸入性麻醉药: 防止病人觉醒并改善子宫血流 大剂量 – 降低子宫张力，增加出血 低剂量 – 无影响 氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75% 避免过度通气 (可降低子宫灌注) 剖宫产的麻醉选择 区域阻滞: 误吸危险低 避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交流，有参与感 术后镇痛 全麻: 起效快 100% 有效 血流动力学可控性好 剖宫产的麻醉选择 区域麻醉 低血压发