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产科麻醉与镇痛 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科 姚尚龙 产科麻醉和分娩镇痛与其他病种的麻醉有其独特的特点和要求。①在妊娠期间孕妇的生理发生了明显的变化，对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危机孕妇生命。②麻醉的技术和药物会对 孕妇和胎儿产生不同程度的影响。③妊娠妇女较易合并心脏病、糖尿病等其他疾病，分娩过程中这些合并病症易趋恶化而威胁母子安全，同时常给麻醉和镇痛管理带来困难。④产科大多数为急症手术麻醉，医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。如呕吐误吸是产妇死亡的原因之一，应强调做好麻醉前准备和各种急救措施。因此，麻醉医师必须针对这些病理生理变化考虑手术麻醉和镇痛处理，既要保证母子安全，又要满足手术和分娩镇痛要求。 第一节 妊娠期间孕妇生理的改变 一、心血管系统的改变 至足月时，孕妇血容量（Blood Volume）可增加35％-40％，但血红蛋白（HB）可减少20％左右，血小板（plt）减少10-20％，这是因为血浆的增长速度要明显高于红细胞及血小板，导致相对性的贫血。尽管血液被稀释，但凝血因子量(Clotting Factors )可增加50-75％，使怀孕妇女的循环系统却处于高凝状态。怀孕期间，孕妇心输出量(CO)逐渐增加，至足月时约增高40％左右，这是由于心脏每搏输出量增加以及心率增快所致。心脏每搏输出量（SV）增加30％左右，心率（HR）增加15-30％左右。 由此可见，孕妇怀孕期间心血管系统的负荷明显增加，此外临产后或剖宫产时，还有很多其他因素可加重心脏和循环的负荷。如第一产程时子宫强烈收缩可使回心血量明显增加，心排血量可暂时增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；胎儿取出后子宫收缩又使大量的血液被挤回心脏，使心脏负荷加重。心血管功能良好的孕妇一般可良好耐受这种循环负荷增加及剧烈波动，但对于原本就有心脏病的孕妇，各种并发症发生的几率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等。因此无论行分娩镇痛或剖宫产时，麻醉师应严密监测血流动力学的改变，积极处理。 二、呼吸系统的改变 在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量（FRC）的变化。在妊娠期间，FRC减少了20％左右。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。潮气量（TV）增加40％，每分钟通气量增加50％。通气量增多使孕妇动脉PaCO2减低15％左右，HCO3- 减少15％左右，动脉血氧分压（PaO2）轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。 孕妇氧耗增高约20-50％，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的原故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。在分娩期间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300％，导致孕妇低CO2血症(PaCO2降至20mmHg或更低)，PH值升高（PH 7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩的间歇其，由于疼痛缓解，血中低PaCO2可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧耗，有利于孕妇和胎儿。 在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。 三、神经系统的改变 孕妇对全麻药和局麻药的敏感性都增高，对麻药的需求比非妊娠妇女要低。对于腰麻或硬膜外麻醉，局麻药的用量可减少30-50％，就可达到理想的平面。一般认为，由于妊娠妇女腹腔压力增大，硬膜外静脉怒张，从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小，导致局麻药的用量减少。但也有人认为，局麻药用量的减少是由于孕妇的神经纤维对局麻药的敏感性大大增加所致。 研究证明妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度（MAC）明显减低，最低只相当于正常孕妇60％。有人认为这是妊娠时孕妇体内各种激素水平发生了改变所致。还有人认为，孕妇吸入麻药的MAC的减低是由于孕妇内啡呔系统发生了改变，导致孕妇对疼痛的忍受力增加所致。 总之，无论是硬膜外或全麻，孕妇对各种麻药的敏感性增加，应适当减少药量，预防各种并发症的发生。 四、消化系统的改变 在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌增加，PH值降低。由于受增大的子宫的挤压，胃排空能力明显减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。妊娠妇女的胃内压增加，而食道喷门括约肌压力降低。所有这些都增加了反流、误吸的危险性