课件：社区获得性肺炎ppt.ppt

* * * CAP临床特征 咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等 气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征 肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等） 无特异性 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 典型肺炎与非典型肺炎症状比较 典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌 非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人 CAP 诊 断 CAP诊断目标 从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标 1. 是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估 3. 确凿的病原微生物学诊断 CAP诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断 重症CAP符合一项主要标准或二项次要标准 主要标准 需行机械通气治疗； 入院48h内肺部浸润增加50%； 感染性休克或需要使用升压药4h； 急性肾衰4h内尿量80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐2mg/dL） 次要标准 呼吸频率30次/min； PaO2/FiO2250； 胸片显示双侧或多肺叶受累； 收缩压90mmHg 舒张压60mmHg CAP病情评价 CAP预后不良的相关因素 1.年龄：65岁 2.存在基础疾病或相关状态： 慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良 3.体征异常： 呼吸30/min，脉搏≥120/min，血压12/8kPa，体温≥40℃或35℃，意识障碍，肺外感染病灶 4. 实验室和影像学异常 ①WBC20×109/L，或3×109/L，或PMN1×109/L ②呼吸空气时PaO28kPa、PaO2/FIO2300,或PaCO26.7kPa ③Scr1.2mg/dL，或BUN20mg/dL ④Hb9g/dL，或Hct30％ ⑤血浆蛋白2.5g/L ⑥败血症或DIC证据 ⑦X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液 CAP病原学诊断 痰细菌学检查标本 采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽， 留取脓性痰或粘液性痰 送检：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎链球菌不可保留) 实验室处理: 镜检筛选合格标本： SEC＜10/LPF，或WBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养 检测结果（细菌、非典型病原体）判定 1.确定: ① 血或胸液培养到病原菌 ② 纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+） ③ 肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍 ④ LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高 2.有意义: ① 合格痰标本培养细菌≥3+ ② 细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） ③ 入院3天内多次培养到相同细菌 ④ 血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤ LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥1：512 3. 无意义 ① 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）② 多种病原菌少量生长 ③ 不符上述“确定”和“有意义”条款 CAP 治 疗 CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊） CDC美国疾病控制中心 IDSA美国感染病协会 CIDS/CTS加拿大胸科和感染协会 ATS 大环类 多西环素 *β－内酰胺类 大环类 多西环素 FQ 原健康者：大环类 有合并症： a.COPD抗生素/激素(-) 大环类 b. COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹诺酮 β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉+大环类 原健康者：大环类 有合并症： β－内酰胺类+大环/多西环素