刘章锁-狼疮性肾炎诱导治疗的变迁与思考课件.ppt

郑大一附院肾脏病中心 郑州大学肾脏病研究所 河南省肾脏病防治中心;自1845年,在认识SLE/LN的路上从未停止;报道4例 SLE+肾炎;The conquerors make war upon themselves Blood against blood, self against self Incited by the editor of Auto-immune Disease From King Richard III;系统性红斑狼疮不是罕见病; I-II型38例 Ⅲ型148例 Ⅳ型297例 V型85例;从1986年, LN诱导治疗的策略已几经更迭;;LN诱导治疗之NIH方案;NIH方案之一;研究结论 CTX治疗LN疗效显著 静脉优于口服;NIH方案 之二;P=0.006;Ann Intern Med. 1996;125:549-557;P=0.057;NIH 的一系列研究奠定了CTX治疗狼疮肾炎的地位，延用至今…. 不良反应发生率高，尤其是感染 对于重症LN和严重肾功不全者效差 ........;LN诱导治疗之欧洲方案;欧洲方案 ;P=0.80;Ann Rheum Dis 2009;欧洲方案是改良的NIH方案 小剂量CTX与大剂量CTX疗效相当 长期安全性可能较好 病例选择主要为白人、病情轻，在其他人种中的疗效有待论证 临床应用不甚广泛 ........;LN诱导治疗之MMF方案;曾经的预言;MMF方案1;NEJM 353.2005 ;MMF方案-序贯疗法;; ;主张根据不同病理类型确定LN分型治疗方案; ;MMF方案 ALMS试验;研究对象：56例不同肾功能状态LN患者 分组：Group1 (n=38)：eGFR≥60ml/(min*1.73m2) Group2 (n=18) ：eGFR 60ml/(min*1.73m2);研究结果;不良事件发生率比较无差异;分组： MMF组20例： MMF 3 g/d CTX 组12例： CTX 0.5-1 g/m2 结果： 治疗反应无差异：MMF组 vs CTX组：20.0% vs 16.7%(P = 0.9) MMF组 eGFR 改善快： 1.51 mL/min/ week (P 0.001). 不良事件无差异： MMF组 vs CTX组： 9 (45.0%) vs 7 (63.6%) (P = 0.5); 2013年3月，香港学者发表于《风湿病学》(Rheumatology)杂志的一项回顾性研究，分析了经激素联合MMF诱导与维持治疗增殖性LN的远期疗效;研究对象与分组;研究结果与结论;MMF疗效相当或优于CTX MMF不受肾功能影响 MMF对肾功能改善较CTX迅速 MMF副作用较CTX减少 远期预后和不良反应仍需长期随访 ........;LN诱导治疗之多靶点方案;多靶点诱导治疗问世;;实验分组;对Ⅳ+Ⅴ型LN多靶点明显优于静脉用CTX;全国多中心研究--多靶点;2008年我国两院士率先提出用于LN诱导治疗 多中心研究已经证实了该方案的疗效和优势 多靶点维持治疗研究结??拭目以待 肾脏及死亡远期预后正在长期随访 ........;LN诱导治疗之生物制剂方案;利妥昔单抗联合静脉激素;研究对象;研究结果;研究结论与启示;达标治疗的发布让未来LN的预后可期; ; ;思考三: 治疗变迁将进一步改善LN预后？;T2T/SLE 初现端倪;T2T/SLE “坚持四项基本原则”;Ann Rheum Dis 2014;00:1–10;建议: SLE的治疗目标应是完全缓解,如不能达到缓解，尽可能降低疾病活动 预防复发(尤其是严重复发)在SLE是一个现实的目标,更是治疗的目的 对于临床无症状患者，不推荐仅根据血清学活动而给予升级治疗 防治器官损伤是一个主要的治疗目标 解决负面因素影响健康相关的生活质量(HRQOL),如疲劳、疼痛和抑郁等 强烈推荐早期发现与治疗系统性红斑狼疮患者肾损伤 对于狼疮肾炎，推荐诱导治疗后至少给予3年的免疫抑制维持治疗 狼疮维持治疗的目标是应用最低剂量激素控制疾病,如果可能,应完全撤掉 抗磷脂抗体综合征(APS)的预防和治疗是系统性红斑狼疮的一个治疗目标 着重考虑使用抗疟药物 综合考虑相关的辅助治疗方法控制系统性红斑狼疮患者的合并症;小 结