缺血性脑卒中的溶栓治疗.ppt

缺血性脑卒中的溶栓治疗 北京大学人民医院急诊科 朱继红 概述 脑卒中是由于部分脑组织血液供应的缺乏而致神经系统损害的一种疾病。 在许多国家，脑卒中列死亡原因的前3位并且是成人脑损害最主要的原因。 在北欧和西欧国家，近年来脑卒中的发生率有所减低，但在亚州国家的发生率却不断增高，这可能和高血压发病率增高有关。 即使在一些预防工作开展得比较好的国家，其脑卒中的发生率和死亡率有所下降，但是随着老年人口的增加，越来越多的人面临着发生脑卒中的危险。 概述 脑卒中可分为两大类：缺血型脑卒中及出血型脑卒中。 将近85%的脑卒中为缺血型，其发生多为供血血管由于血栓形成或栓塞引起的闭塞。 出血型脑卒中的发生则是由于脑动脉破裂所致，与动脉痉挛及不同程度的出血有关。 概述 溶栓治疗提供了一个可以减少神经系统损害及改善脑卒中患者预后的方法。对于AMI患者溶栓治疗的时间依赖性很明显，这一点在脑卒中患者的溶栓治疗上也有相似之处，可以行溶栓治疗的时间是很有限的。所以早期发现脑卒中患者，有必要对其进行分类、快速的评价和有效的处理。 概述 第一次国际CPR和ECC指南会议 制定的2000年心肺复苏（CPR）和急诊心血管抢救（ECC）国际指南：对于没有禁忌症的急性缺血性脑卒中患者，建议使用静脉内tPA治疗 发病3小时内的患者(I级) 发病3—6小时的患者(不能完全确定) 发病3—6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉内溶栓治疗可能有益(IIb级)。 溶栓的必要性 脑动脉阻塞/严重狭窄 脑血流阻断 中心部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤，周边部分缺血脑组织通过侧支循环得到足够血流形成“半暗带”，这种不稳定的血液循环在3－4小时内得不到改善，会出现脑组织代谢紊乱 溶栓治疗的目的就是迅速重建脑血液循环，挽救半暗带脑组织，缩小梗死面积，改善预后 溶栓的必要性 脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44％～75％可自然再通 再通时间：发病后数小时～数天 高峰期：发病后3～4天 此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键 血栓溶解的机制 纤溶酶激活剂（溶栓药物） ＋ 纤溶酶 ＋ 纤维蛋白 可溶性纤维蛋白降解产物 溶栓药物 分为三代： 第一代：链激酶、尿激酶 特点：60年代开始应用于临床，体内/体外对纤维蛋白均无选择性，治疗中会出现纤维蛋白原大量降解 第二代：重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）、重组单链尿激酶型纤维蛋白原激活剂（SW-PA）、乙酰纤溶酶原-链激酶复合物 特点：体外对纤维蛋白原有较满意的选择性降解作用，溶栓治疗中纤维蛋白原降解程度有所减轻 第三代：正在开发试验的溶栓药物 溶栓治疗方法及剂量 用药方法 静脉内滴注 优点：简便易行，诊断明确后能立即实施治疗 缺点：用药量大，副作用相对较多 选择性动脉内治疗法 优点：用药量小，可直接见到血栓溶解，便于掌 握治疗剂量 缺点：操作复杂、费时，可能延缓治疗时间，需 要昂贵的设备及训练有素的介入放射人员 溶栓治疗方法及剂量 用药剂量 1.链激酶 静脉途径：1.5×105U 动脉途径：0.06~2.5×105U 2.尿激酶(参见国家“九五”攻关课题“超早期溶栓治疗急性脑梗死的临床研究”尿激酶的应用方法) 静脉途径：6～34.5×105U 动脉途径：1.8~12×105U 溶栓治疗方法及剂量 3. rt-PA 静脉途径：15~150mg 动脉途径：20~100mg 美国心脏病学会及美国神经学会建议rt-PA的用量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，开始时以总剂量的10％一次静脉推注，然后60分钟内静脉滴注。 溶栓药物的选择 链激酶： 和尿激酶均为非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，导致全身溶栓及抗凝状态，有引起脑出血危险。 有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。 AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗 溶栓药物的选择 尿激酶：容易得到，抗原性小，半寿期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。