某中国成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗专家共识.pptx

成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识 中西医结合医院 神经内科 吴志鹏 背景 1、全面性惊厥性癫痫持续状态（generalized convulsive status epilepticus，GCSE）具有潜在致死性。采取有效手段迅速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低死亡率和改善预后的关键。 2、由于缺乏高质量的随机对照（randomized controlled trial，RCT）研究。 3、医疗机构间实施的具体方案差异较大，影响了SE的整体救治水平。 4、大部分研究来自国外，据此制定的指南并不完全适合我国的医疗现状。 爆发－抑制 四个指南 2010年欧洲神经病学学会联盟《成人癫痫持续状态处理指南》 2016年美国癫痫学会《儿童和成人的惊厥性癫痫持续状态治疗指南》 2012年美国神经重症学会的《癫痫持续状态的评估与处理指南》 2014年中华医学会神经病学分会神经重症协作组的《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识》 定义 全面性惊厥性癫痫持续状态( generalized convulsive status epilepticus，GCSE )--即每次全身性强直－ 阵挛( generalized tonic -clonic seizure，GTC) 发作持续5 min 以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复 三个阶段 1、GTC 发作超过5 min，为第一阶段GCSE，启动初始治疗，最迟至发作后20 min 评估治疗有无明显反应; 2、发作后20 ～ 40 min 属于第二阶段GCSE，开始二线治疗; 3、发作后大于40 min 进入第三阶段GCSE，属难治性癫痫持续状态( refractory SE，RSE) ，转入重症监护病房进行三线治疗。 超级难治性癫痫持续状态(super-RSE) 2011年在英国牛津举办的第3届伦敦-因斯布鲁克SE研讨会上首次被提出。 当麻醉药物治疗SE超过24h，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时(包括维持麻醉剂或减量过程中)，定义为super-RSE。 第一阶段GCSE 的初始治疗 试验1 美国退伍军人事务SE协作组于1990-1995年进行了国际上第一个关于SE治疗的多中心RCT研究，该研究总共纳入384例显著GCSE（定义为发作持续时间超过10min）患者， 比较了4种静脉注射药物方案，即劳拉西泮（0.1mg/kg）、或苯巴比妥（15mg/kg）、或苯妥英钠（18mg/kg）、或地西泮（0.15mg/kg）后续苯妥英钠（18mg/kg）对终止发作的成功率。 当用药后20min内发作终止且60min内不复发被定义为治疗成功。头对头比较分析发现劳拉西泮组优于苯妥英钠组（P=0.001），而其他组间比较则无显著性差异。 试验2 2001年美国1项研究纳入205例GCSE患者，由院前急救人员在救护车上分别对患者静脉注射2mg劳拉西泮、5mg地西泮和安慰剂，结果劳拉西泮和地西泮的发作控制率相当，分别为59.1%和42.6%。 试验3 2012年的RAMPART试验是1项院前多中心非劣效RCT研究，纳入748名成人患者，显示肌肉注射10mg咪达唑仑和静脉注射劳拉西泮4mg的发作控制率分别为73.4%和63.4%（P＜0.01），提示肌肉注射咪达唑仑的疗效不劣于静脉注射劳拉西泮，而前者在无静脉通路情况下显然占有优势。 结论 对于GCSE 成人患者的初始治疗，肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮( 不论是否后续苯妥英钠) 和静注苯巴比妥均能有效终止发作( A 级证据) ; 当发作持续时间大于10 min时，静注劳拉西泮的有效性优于静注苯妥英钠( A 级证据) 。 静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。未建立静脉通路情况下，肌注咪达唑仑的有效性优于静注劳拉西泮( A 级证据) ; 建议: 初始治疗首选静注10 mg地西泮( 2～5 mg / min ) ，10～20 min 内可酌情重复一次，或肌注10 mg 咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时，优先选择肌注咪达唑仑。 第二阶段GCSE 的治疗 试验1 美国退伍军人事务SE协作组的多中心RCT研究中，比较了初始治疗失败后续以二线治疗的4组方案的发作控制率，分别是： 劳拉西泮失败后续以静注苯妥英钠、 苯巴比妥失败后续以静注苯妥英钠、 苯妥英钠失败后续以劳拉西泮 静注地西泮加苯妥英钠失败后续以劳拉西泮， 结果：显示4组间的总控制率无显著性差异。 试验2 2007年印度1项单中心RCT研究，纳入100例地西泮2次静脉注射控制GCSE失败患者，静注丙戊酸组（20mg/kg）和静注苯妥英钠组（20mg/kg）的控制率分别为88%和84%（P＞0.05）。 试验3 2011年我国宣武医院1项RCT研究共纳入66例静脉