开办药品零售企业筹建申请书.doc

开办药品零售企业筹建申请书 填表日期： 年 月 日(盖章) 申 办 人 邮政编码 拟 办 企 业 名 称 隶属单位 拟办企业 注册地址 经济性质 拟办企业 仓库地址 经营方式 零 售 经营范围（在具体品种后□中打√） 二类精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品（不含预防性生物制品）□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 拟办企业法定代表人 职务 技术职称 文化程度 拟办企业负 责 人 职务 技术职称 文化程度 拟办企业质量负责人 从事药品质量管理工作年限 年 技术职称 文化程度 拟办企业专职质管员 职务 技术职称 文化程度 联系人 电话 手机 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 从业药师 主任药师 副主任药 师 主管药师 药师 药士 其他 仓库面积（平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 在填报本申请书同时，应提交如下资料： 1.填报拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人《个人简历表》，并附报其学历、执业资格或职称证明原件、复印件及专业技术人员资格证书、聘书； 2.拟经营药品的范围（填于本表）； 3.拟设营业场所、仓储设施、设备情况填报《企业经营设施、设备情况表》； 4.鄂州市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 特别申明：1.依据《行政许可法》规定，申请人应当对其申请材料实质内容的真实性负责，违者依《药品管理法》第83条处理。 2.我局未批准筹建前，不得自行筹建药店开业，违者依法按无证经营药品查处。 受理编号: 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称: 申请人: 填报日期: 年 月 日 受理部门: 受理日期: 年 月 日 填 表 说 明 申请人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报鄂州市食品药品监督管理局。 填写内容应准确、完整，不得涂改。 报送申请书及其他申请材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 其他申请材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 5．申请人填报本表时应附如下申报材料： （1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件； （2）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明； （3）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书； （4）拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录； （5）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 表1： 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 注 册 地 址 经 营 范 围 经营方式 仓 库 地 址 法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 质量负责人 职 务 技术职称 质 量 管 理 部门负责人 从事药品质量 管理工作年限 技术职称 联 系 人 电 话 邮政编码 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师/药士 其他 / 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2： 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 受鄂州市食品药品监督管理局的委派,检查组依照《湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准》对该药店（大药房、药柜）进行了现场检查验收，综合评定如下： 该药店（大药房、药柜）人员配置 符合规定；场所设施 达到要求；质量管理机构与职责 建立；管理制度 完善。该药店（大药房、药柜）检查项目38项，其中合理缺项 项（ ），现场检查发现不合格项目 项，经检查组讨论：该药店（大药房、药柜） 符合《湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准》。 检查组长签字： 年 月 日 表3： 审 批 意 见 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证 部门 审批 意见 审 查 意 见 经对检查组提交的《现场检查记录》进行审查，该药店（大药房、药柜） 符合《湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准》，建议 颁发《药品经营许可证》，有效期为5年。 经办人： 年 月 日 审 核 意 见