社区常见慢性病管理 (2).ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 治疗的依从性 (compliance) 不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素 的自我管理 如： 经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为， 体育锻炼、合理膳食等 医患关系 病人工具图 药图 ________________________________________________ 日期 收缩压(mmHg ) 舒张压(mmHg) 心率 __________________________________________________________ 140 ≥140 90 ≥90 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________________________________ _______________________________________________ * 提高病人自我监测和自我评价的能力 高血压病人自我保健手册 提高病人自我诊断和自我监测的能力 BMI 判断方法： 首先 称体重 公斤, 测身高 米 , BMI =体重/身高的平方 肥胖的判断标准： 18.5 18.5-23.9 ≧24 24-27.9 ≧28 体重过低 正常范围 超重, 肥胖前期 肥胖 请保持 你该减肥了 你该减肥了 你该减肥了 你肥胖吗? □ 是 □ 否 记录你的体重指数变化（每年记录一次） 年份 体重指数（BMI） 判断 随访管理 管理间隔 至少1个月2次 至少2个月1次 至少1年2次 管理方式 电话或见面 电话或见面 电话1次，邮寄资料1次 指导非药物治疗 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 药物治疗随访 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 血压测量 每次就诊 每次就诊 每次就诊 家庭自测血压 血脂四项 空腹血糖 肌酐、尿素氮 鼓励病人至少每周 自测血压2-3次并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 鼓励病人至少每周 自测血压1-2次并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 鼓励病人至少每月自测血压1-2次并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 项目 强化管理 一般管 理 简单管理 高血压患者的随访管理 疾病管理的评价 疾病管理的评价 测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。 经费结果 临床结果 行为结果 生活质量 满意度结果 经费结果 医疗费用 (包括住院、急诊和门诊次数) 药费 节约经费%， 计算时要考虑到医疗波动趋势 如果疾病管理项目用于高费用人群，增长 的趋势将会减慢。 临床结果 临床过程结果 如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况