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第二十二章 围术期心律失常;三、围术期常见的心律失常;一、窦性心律失常 1.窦性心动过速 窦性心律100次/分，《130次/分不必处理。寻找原因、?受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。 2.窦性心动过缓 窦性心律60次/分，阿托品或异丙肾上腺素治疗，必要时应用心脏起搏器。 3.窦性停搏 出现长间歇的P-P间歇与基础窦性P-P间期无倍数关系。处理同窦缓。 4.窦房阻滞 发病原因及处置同窦缓。 5.病态窦房结综合征 治疗原则同上。;窦性心动过速;（二）房性心律失常 1.房性早搏 1）提前出现P波，与窦性P波形态不同；2）P-R间期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、无或宽大畸形。3）代偿间歇不完全。一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普鲁帕酮和维拉帕米。 2.房性心动过速 1）阵发性房性心动过速。2）自律性房性心动过速。3）多源性房性心动过速 3.心房扑动 250-300次/分，规则，QRS波形正常，有效的方法是直流电复律。 4.心房颤动 350-600次/分，不规则。;（三）房室交界性心律失常 1.房室交界性早搏 一般无须治疗。 2.房室交界性逸搏及逸搏心律 较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。 3.阵发性房室交界性心动过速 70-140次/分，QRS正常。病因治疗。 （四）室性心律失常 1.室性早搏 1）提前出现的QRS波形，无P波。2）QRS畸形，0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。;室性早搏;2.室性逸搏心律 室律40次/分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。 3.室性心动过速 1）连续3个或以上室早，QRS宽大畸形，》0.12秒，P波。2）频率》100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。 4.尖端扭转型室性心动过速 ?受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。 5.心室扑动和颤动 扑动规则，频率150-250次/分。颤动不规则，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。;室性心动过速;心室颤动;（五）预激综合征 1）P-R间期0.12秒。2）QRS0.10秒。3）出现预激波。4）P-J间期恒定。5）ST-T继发改变，与预激波方向相反。 （六）房室传导阻滞 1，1度房室传导阻滞 1）心律规则。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R间期0.20秒。 2.2度1型房室传导阻滞 1）房律规则，室律不规则，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R间期进行性延长至脱落，周而复始。4）脱落前后的P-R 间期2被前周期。 3.2度型房室传导阻滞 1）多个连续脱落，P-R间期恒定。2）QRS增宽或正常。 4.3度房室传导阻滞 ;1度房室传导阻滞;2度2型房室传导阻滞;第三节 围术期心律失常的治疗 一、治疗原则 二、围术期心律失常的治疗 （一）起搏、复律和除颤 优点：迅速、易调整。 （二）常用抗心律失常药物的治疗 1.利多卡因.2.胺碘酮3.普鲁帕酮4.维拉帕米5.艾司洛尔6.阿托品7.溴苄胺8.硫酸镁;第二十三章 围术期心肌缺血;第一节 围术期心肌缺血的原因 一、心肌氧供下降 （一）冠状动脉灌流量下降 1.冠状动脉狭窄 （1）冠状动脉硬化（2）冠状动脉痉挛 2.主动脉舒张压降低 3.心律加快 （二）冠状动脉血氧含量下降;二、心肌氧需增加 1.心率 心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素 2.心肌收缩力 心肌收缩力或收缩??率增加时，心肌耗氧量增加 3.室壁张力 （1）前负荷：左室舒张末期的静息张力，主要取决于左心室舒张末期容积和左室顺应性 （2）后负荷：射血时的主要阻力来自动脉系阻抗，临床粗略地用收缩压代替左室收缩期内压。;第二节 围术期心肌缺血的诊断 1.ECG 诊断标准：J点后0.06秒ST段水平或下垂，压低至少0.1mV； J点后0.08秒ST段弓背向上，压低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表现有T波倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。 2.TEE 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如TEE检出区域性室壁运动异常。 3.肺动脉导管 测定肺毛细血管楔压;第三节 围术期心肌缺血的防治 （一）选择适当的麻醉药物与麻醉方法 1.麻醉药 许多麻醉药可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。 2.麻醉方法 （1）全麻：麻醉诱导与麻醉深度不够可能因气管插管或