执业医师资格认证申请模板.doc

PAGE PAGE 1 中华人民共和国卫生部执业医师资格认证申请表 填表日期： 年 月 日，推荐专家签字有效，否则无效。专家签字： 姓 名﹡ 性 别﹡ 贴 一 寸 照 片 出生日期﹡ 年 月 日 民 族﹡ 身份证号码﹡ 户口所在地﹡ 政治面貌﹡ 学 历﹡ 毕业院校﹡ 专 业﹡ 外语水平 计算机水平 通信地址﹡ 邮 编﹡ 联系电话﹡ 手 机﹡ E-mail﹡ 传 真﹡ 行医时间﹡ 现 职﹡ 网 址 专科 类别* 特色 专科* QQ号 MSN 业绩和成果贡献 工作业绩和奖励荣誉技术自我评定﹡ 个人成果、论文发表、专著及作品﹡ 1.申请人对所填内容的真实性负完全责任，填写字迹清楚；注册于人事部、卫生部、教育部的炎黄人才网和名医名药网，中华执业医师网和中华临床网。永久性注册和更新。管理费用一次交清3000元。 2.申请人的资料经审核符合标准后方可办理中级或高级资格和执业医师认证，未能办证者的资料恕不退还；有关证件办理费用与介绍自己的专家联系。