口腔颌面外科-病例书写及入科培训课件.ppt

口腔颌面外科病历书写及入科培训;;;病历书写的意义;病历书写应适应新形势;患者对病历资料的知情;病历书写基本规范  门（急）诊病历书写内容及要求;病历书写基本规范  门（急）诊病历书写内容及要求;病历书写基本规范  门（急）诊病历书写内容及要求;门诊病历举例（1）;诊断：左下8 冠周炎;门诊病历举例（2）;诊断：右上1 牙震荡; ; 住院病历排序 1. 体温单（逆序） 2. 医嘱单（逆序） 3. 入院记录（再入院或多次入院记录） 4. 病程记录（顺序） 5. 病例讨论记录（顺序） 6. 会诊记录（逆序） . 7. 手术记录 8. 麻醉记录 9. 麻醉医师术前、术后访视记录 10. 手术安全核查表 11. 手术风险评估表 12. 手术患者交接单 13. 手术知情同意书 14. 各种知情同意书（或告知书） 15. 化验粘贴单（顺序） 16. 医学影像检查报告(包括 XX线、超声、CT、磁共振等检查报告单) 17. 心电图 18. 病理报告单 19. 其他辅助检查单 20. 患者入院评估单 21. 护理观察单 22. 住院病人入院证 ;入院记录的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） ;;入院记录的格式（二） ;;入院记录的格式（三）;;;主 诉（一） ;主 诉（二） ;;主 诉 （三） ;现 病 史（一） ;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;;举例（1）;举例（2）;既 往 史 ;个人史、婚姻史、月经生育史 ;家 族 史 ;体 格 检 查 ;体 格 检 查;实验室检查结果 ;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容;病历书写基本规范   住院???历书写内容及要求---病程记录的要求及内容;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容;;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容;;病历书写基本规范