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寰枢椎后路内固定术大汇总 寰枢椎的解剖结构有异于脊柱的其它部位，复杂而精妙。创伤、先天畸形、肿瘤、炎症等多种原因可导致寰枢椎不稳，甚至危及生命，后路内固定术是治疗该部位不稳的有效手术方式。 近期，西安交通大学红会医院的黄大耿、郝定均教授等研究者在 Spine J 上发表了一篇综述，对寰枢椎后路内固定术进行了系统的回顾，通过此文，我们可以了解到这一术式的出现、发展、演化历程，更可学习到我国脊柱外科研究者在这一领域的重要贡献。 1939 年，Gallie 首先报道经椎板钢丝捆绑内固定术，此后，寰枢椎后路内固定技术不断发展进步，现主要可分为六类：线缆、椎板钩、经关节螺钉、钉 - 板系统、钉 - 棒系统、钩 - 钉系统。 线缆固定技术 最先应用的固定技术，于 1939 年由 Gallie 最先应用（图 1），术式相对简单，但相应的固定效果欠佳，控制旋转能力有限，因此有较高的不融合率（25%）。 图 1. 线缆固定技术 1978 年，Brooks-Jenkins 技术问世，依靠两块各自独立的髂骨块分别固定在寰枢椎后部的两侧（图 2），控制旋转的能力优于 Gallie 内固定术，而屈伸稳定性两者相似。Brooks 和 Jenkins 相信这一术式的融合率可达 93%，但因为钢丝要穿过 C1 和 C2 的椎板下方，其脊髓损伤的发生率也相应增高。 图 2. Brooks-Jenkins 技术 1991 年，Dickman 等对 Gallie 技术进行了改进（Sonntag 技术），其骨块楔入寰椎后弓下方（图 3），配合适当的外固定后其融合率据报道可达 97%。 图 3. Sonntag 技术 线缆固定技术需要寰枢椎后部结构完整，经过椎板下方的部分可能损伤脊髓，其所能提供的稳定性有限，因此需要合用外固定，会影响患者生活质量。目前已经极少单独应用。 椎板钩技术 于 1984 年首现，即 Halifax 技术，其后又有 Apofix 技术，据报道均有较好效果，融合率等同于 Brooks-Jenkins 技术而无椎板下钢丝相关风险。 但此种技术控制旋转的能力有限，尽管前后稳定性尚可，但在矢状面存在水平动度，内固定物自身故障和不融合是主要并发症。作者认为固定物松脱和假关节形成是常见问题（图 4）。另外，此技术仍需要寰枢椎后部结构完整，而固定后 C1 骨折也可见报道，因此该技术的使用也日趋减少。 图 4. Halifax 技术假关节形成 Hakan 等近期报道了一种椎板夹改良技术，通过横连将双侧椎板夹连接在一起，可以加强抗旋转能力（图 5），可能在螺钉难以置入时能够成为备选方案。 图 5. 椎板夹改良技术 经关节螺钉技术 1992 年，Jeanneret 和 Magerl 首先报道了这一技术（图 6），即 Magerl 经关节螺钉技术。事实上该技术可能于 1979 年即开始被上述二人应用。 图 6. Magerl 经关节螺钉技术 一般情况下，该技术与 Gallie 线缆技术联用，如寰椎后部结构不完整而无法行 Gallie 手术，则应考虑行寰枢椎关节突关节融合。倪斌教授等研究者通过寰椎钩取代 Gallies 手术，与经关节螺钉联用，取得了较好效果（图 7），但也有研究者如王超教授认为在使用经关节螺钉的情况下即使不再附加其它固定术也可取得足够的固定效果。 图 7. 寰椎钩与经关节螺钉联用 经关节螺钉技术可以提供足够的稳定性，因此融合率较高，逐渐成为寰枢椎后路固定融合术的「金标准」。另外，此技术可用于后部结构不完整的患者，术后无需使用外固定，生活质量得以改善。 但是，该技术也有一定局限，如必须良好复位、难以应用于胸椎后突者；在高达 20% 的患者中可能因横突孔不完整而不能应用；技术要求高、难以掌握；存在伤及椎动脉、脊髓、舌下神经等结构的可能。 一项 meta 分析显示，本技术融合率可达 94.6%，神经损伤的发生率为 0.2%，椎动脉损伤率为 3.1%，螺钉误置的发生率可达 7.1%。 钉 - 板系统 1. Goels 钉板系统 1994 年，Goel 和 Laheri 首先报道了钉 - 板固定系统（图 8），著名的 C1 侧块螺钉就此问世，此固定术涉及两枚固定于 C1 侧块的螺钉、两枚 C2 螺钉，同侧的两枚螺钉被金属板连接，可以提供良好的稳定性。 图 8. 钉 - 板固定系统 在 Goel 技术中，需要牺牲 C2 神经节，以方便置入内置物和处理关节面，导致部分患者术后出现头皮麻木，故钉 - 板技术并未被广泛应用，Harms 和 Melcher 在钉 - 板基础上改良的钉 - 棒系统事实上得以流行（图 9）。 图 9. 改良的钉 - 棒系统 2. 改良钉 - 板系统——C1 后路锁定钢板 +C2 椎板钉 2008 年，Brian 报道了一种旨在降低手