课件：耐药结核病诊疗进展.ppt

谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑  遗传学说 结核菌DNA链上个别核苷酸配对错误 编码错误的氨基酸 产生异常蛋白质 耐药菌产生 噬菌体以转导方式进入菌体DNA 更多耐药菌产生 反复接触药物，敏感菌被淘汰 临床耐药性产生 耐药基因 rpoB katG inhA kasA rrs pncA embB gyrA gyrB MDR-MTB株是MTB对单个药物 的耐药基因突变累积而成 耐多药结核病的诊断 MDR-TB高危因素 复治失败患者和慢性患者 耐药患者的接触者 Ⅰ类方案治疗失败者 私人诊所抗结核治疗失败者 短程化疗2月或3月末痰涂片仍阳性 复发和返回 暴露于耐药结核病爆发或流行机构者 耐多药结核病的诊断 MDR-TB高危因素 耐药结核病高流行地区的居民 存在使用质量差或质量不明抗结核药物史 在规划执行欠佳地区治疗者 合并吸收不良或急性传染性腹泻 某些地区HIV感染者 耐多药结核病的诊断 MDR-TB的确诊 菌型鉴定和药敏试验证实患者所染致病菌为MDR-MT即可作出诊断 耐多药结核病的诊断 传统的药敏试验方法 Batec技术：常用于测定结核菌对INH、RFP、SM、PZA和EMB的敏感性。 分子药敏试验：通过分子生物学试验(测序、核酸杂交、基因芯片、高效液相色谱分析等）确定耐结核药物基因的存在。 异烟肼、利福平、氨基糖酐类、喹诺酮类抗结核药药敏试验可靠性、重复性相对较好。 耐多药结核病的治疗 个体化化疗方案 外科治疗 营养支持 激素 免疫治疗？ 介入治疗？ MDR-TB化疗药物的选择与方案的制订 化疗原则 参考既往用药史 方案设计时应考虑本国常用的药物和方案，以及一线药和二线药耐药情况 方案应包含至少4种有效或基本有效抗结核药物 抗结核药最好每天顿服 药物剂量应根据体重而定 应及时处理不良反应 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 MDR-TB化疗药物的选择与方案的制订 化疗原则 注射剂至少使用6月，且培养阴转后至少使用4月 疗程：痰菌阴转后至少持续同一治疗方案18月 DOTS原则 根据有高度重复性和可靠性的药敏试验制定个体化治疗方案 如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用 耐药结核病的早期诊断和及时治疗是取得成功的重要因素 适用于耐药结核病管理的DOTS框架 概念 1998年最早由WHO提出。 在DOTS基础上，预防或减少MDR-TB进一步蔓延或传播的策略。 适用于耐药结核病管理的DOTS框架 基本框架 以DOTS原则为基础 允许不同环境条件不同方法（包括药敏不能实施的地区） 充分的可调整性 适用于耐药结核病管理的DOTS框架 五要素 政府承诺 通过质量保证下的培养和药敏试验诊断MDR-TB 在正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案 确保不间断供应高质量的抗结核药物 制定适合DOTS-plus规划的登记和报告系统 选择用药要素 交叉耐药性 既往用药史 药敏试验 依从性与耐受性 治疗MDR-TB的主要药物 一线口服抗结核药：H、R、E、Z、Rfb 注射用抗结核药：Km、Am、Cm、S 氟喹诺酮类药物：Mfx、Lfx、Ofx 口服抑菌二线药：Eto、Pto、Cs、Trd、PAS 第1组 第3组 第2组 第4组 疗效不确切的抗结核药：Cfz、Lzd、Amx/Clv、Thz、Ipm/Cln、high-dose H、Clr 第5组 利福类 利福布丁 亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力优于RFP 血浆半衰期明显长于RFP， 增加与细菌接触时间 氨基糖苷类抗生素 卡那霉素 阿米卡星 卷曲霉素 氟喹诺酮类 最有效的氟喹诺酮类药物强度顺序： 莫西沙星=加替沙星〉左氧氟沙星〉氧氟沙星 不再建议用环丙沙星治疗敏感或耐药结核病 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺：价廉，但与异烟肼有部分交叉耐药性 对氨基水杨酸：肠溶剂耐受性好，与其他药物无交叉耐药 第4组药物的“药物加量”：从低剂量开始，在2周内加够剂量 ?-内酰胺类抗生素+?-内酰胺酶抑制剂 分枝杆菌分泌β-内酰胺酶 抑制β-内酰胺类抗生素的抗菌活性 ?-内酰胺类抗生素+?-内酰胺酶抑制剂稳定性好，不能被?-内酰胺酶水解 发挥针对分枝杆菌的抑菌作用 与EMB,OFLX联合应用时，能增强它们的抗菌活性 新大环内酯类 有良好的药代动力学特征，肾脏排泄，不能透过血脑屏障。 与E,AK有协同作用，联合应用获较好疗效。 抗分支杆菌活性以克拉霉素最强。 机理 作用于结核菌核糖体50s亚基 抑制移位酶活性 阻碍肽链延长和蛋白质的合成 发挥抑菌作用 利奈唑胺 合成噁唑烷酮类抗菌药物，对分枝杆菌有良好抗菌作用，与其他抗结核药无交叉耐药性 治疗剂量600mg~1200mg/d,疗