病历书写规范考试试题与答案.doc

-- --- 病历书写规范考试试题 医师姓名： 科室： 总分： 一、填空题（每空 1 分，共 30 分）： 1. 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ） 的原则。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （ ），后填写（ ）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员： 一般由 ( )完成，特殊情况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ） 完成会诊记录， 医疗活动中，患者年满 18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（ ）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以（ ）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医 师每周不少于（ ）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。 10. 长期医嘱有效时间（ ）以上，医师注明（ ）时间后即失效。临时医嘱有效时 间（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。 二、是非题（每题 1 分，共 10 分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采取 24 小时制记录，记录到时。 （ ） 2. 死亡患者家属拒不签署 “尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至 乡镇级即可。 （ ） 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 （ ） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ） 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充 诊断”。 （ ） 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立” 。 （ ） 8. 如患者入院 24 小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。 （ ） 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ） 三、单选题（每题 1 分，共 20 分）： 1、患者住院治疗期间， 出于个人原因要求转入上级医院治疗， 首页离院方式应填写为 （ ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ） A. 提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确 3、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 4、有关病历书写不正确的是（ ） A. 首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可 2-3 天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A. 术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、问诊正确的是（ ） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 8、首次病程记录的时间要精确到（ ） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A. 7 天 B. 9 天 C. 14 天 D. 3 天 E. 24 小时 10-14 题共用答案： 2 A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） 11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ） 12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） 13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） 14、患者子女健康情况应记录于（ ） 15-20 题共用答案： A. 即刻 B. 6 小时内 C. 8 小时内 D