课件：胸腰椎骨折的微创手术治疗.ppt

重点介绍经椎弓根途径 * 手术入路 经椎弓根途径（T10-L5) 经椎弓根旁（T10以上胸椎） 进针点选择 椎体定位：正侧位 脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央 进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开1.5-2cm。 进针方向：与矢状面成 10°-15° 进针过程 侧位 正位 针尖位置 椎弓根的1/2 椎弓根影的中线处 椎体后缘 椎弓根的内侧缘 椎体前中1/3交界处 椎体中线略偏对侧 建立操作通道 骨钻建立通道：钻头尖到达椎体前1/3处 钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声 用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质未破 球囊扩张 放入可扩张球囊，确保球囊位于椎体内（扩张前透视）扩张球囊：先加入2ml左右造影剂，同时时观察压力 表，后每次增加造影剂0.5ml，透视至椎体扩张到满意程度，球囊系统压力控制15个大气压左右。注意：扩张球囊时对侧骨钻要抽出 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 球囊停止加压指征： 终板抬高达到预期高度时 球囊靠近骨皮质或终板时 对比剂已注入4ML 扩张压力已达到15个大 气压左右 注入骨水泥 准备四个骨水泥注入器 骨水泥呈牙膏状开始注入 C臂机透视监视 填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml 留置骨水泥注入器，并不时转动，至撞击声清脆时可拔出 灌注骨水泥注意事项 骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞 实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机 灌注骨水泥注意事项 注射过程应在透视下进行，骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。 骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。 术后处理 患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回病房后仰卧4-6小时，以确保骨水泥充分凝固 对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能是由于PMMA聚合热所致的炎症反应，可用非甾体类抗炎药 功能锻炼 椎体成形术后1-2天鼓励患者在床上做肢体屈伸运动—锻炼肌肉力量和关节活动度 术后第3天鼓励患者下床行走，以患者耐受为原则，逐渐增加强度和时间 并发症-骨水泥渗漏 危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系统和血管扩散入肺 原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影 差、手术者缺乏耐心 避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小 并发症-感染 表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘 原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格 并发症-再骨折 流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关 治疗：抗骨质疏松治疗 并发症-一过性疼痛加重及发热 原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反应有关 处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解 并发症-肋骨骨折 原因：穿刺过程中胸廓被挤压 预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入 并发症-神经根症状 原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔 处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个别病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥 并发症-有症状的肺栓塞 原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉 处理：呼吸科协助处理，包括药物治疗和抗凝治疗 部分病例 部分病例 经皮椎弓根螺钉技术 开放椎弓根螺钉技术：椎旁肌肉韧带广泛剥离，肌肉易发生缺血坏死和纤维化，术后易长期腰背部疼痛、僵硬 经皮椎弓根螺钉技术：切口小、手术范围小、损伤的组织少、出血少、疼痛轻以及术后康复快 适应证 退行性腰椎间盘突出伴节段腰椎不稳者; Ⅰ、Ⅱ度以内的腰椎滑脱症; 椎间盘源性腰痛; 合并椎管狭窄的腰椎间盘突出症。 通常是经前路椎间融合或后路的内镜下减压后再行经皮椎弓根螺钉内固定手术。 禁忌证 严重心肺疾病的老年患者 严重的骨质疏松的患者 明显的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者 椎弓根发育不良患者 术前定位不明确的患者 其他如：峡部裂，椎体滑脱Ⅱ度及以上，二次手术局部粘连严重等。 技术要点 (a) C臂机透视确认椎弓根位置 (b)经皮肤切口将jamshidi针沿椎弓根外侧壁进入，向椎体内前进20-25mm，确保针尖未进椎管 技术要点 (c) 侧位透视确认针尖位置 (d) 经jamshidi针的针道放入克氏针，再沿克氏针针道置入椎弓根螺钉 经皮椎弓根螺钉技术的局限性 手术过程中