课件：医疗文书书写规范.ppt

抢救记录 概念 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 时限要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括 病情变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录 概念： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括 操作名称、操作时间、操作步骤、结果及、 患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说明， 操作医师签名。 会诊记录 概念： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 内容包括 申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录 应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录 内容包括 会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结 概念 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容: 简要病情、 术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、注意事项， 手术者术前查看患者相关情况。 术前讨论记录 概念： 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容包括： 术前准备情况、 手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。 我院要求 重大、疑难、新开展手术。探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者。根据《中国医科大学附属盛京医院手术分级》所列的甲、乙类手术还应进行术前讨论 所有手术均应有术前小结 麻醉术前访视记录 概念： 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 内容包括： 姓名、性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、 麻醉医师签字并填写日期。 麻醉记录 概念： 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写， 内容包括 患者一般情况、 术前特殊情况、麻醉前用药、 术前诊断、术中诊断、 手术方式及日期、 麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。 手术记录 概念： 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录， 要求： 应当在术后24小时内完成。 第一助手书写时，应有手术者签名 手术记录应当另页书写 内容包括 一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术安全核查记录 概念： 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 要求： 输血的病人还应对血型、用血量进行核对 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字， 术后首次病程记录 概念： 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括： 手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等 麻醉术后访视记录 概念： 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括： 姓名、性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录， 麻醉医师签字并填写日期 出院记录 概念： 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结， 要求： 应当在患者出院后24小时内完成。 内容包括： 入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名等。 死亡记录 概念： 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录， 要求： 应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括： 入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经