韶关市医疗保险参保缴费和待遇计发标准简明须知.doc

韶关市医疗保险参保缴费和待遇计发标准简明须知 一、参保范围 （一）城镇职工 机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员；民办非企业单位工作人员；城镇所有企业及其职工（包括农民工）和退休人员；城镇个体工商户及其雇工；失业人员；城镇灵活就业人员。 （二）城镇居民 本市城镇户籍居民非从业人员、儿童、在校学生；征地后转为城镇居民的农民、渔民；停产、半停产企业在职职工；领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员；达到法定退休年龄且未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇户籍人员等都可以参加。非本市户籍长驻人口（指学生和儿童）可参加韶关市城镇居民医保；宗教教职人员可以自愿、自行组织以寺庙为单位集体参加我市城镇居民基本医疗保险，按属地化原则进行参保和管理，非本市户籍的人员基本医疗保险费由个人全额负担。 二、缴费标准 （一）城镇职工 单位：元 险种 类别 缴费 基本医疗保险 机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位，城镇所有企业，个体工商户 单位 本单位职工月工资总额的6.5% 在职职工 本人月工资总额的2% 退休人员 个人不缴纳 农民工 由用人单位每人每月40元缴纳，个人不缴纳 失业人员 单位缴费部分 6.5%（以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，从失业保险基金中列支） 个人缴费部分 2%（以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，从本人失业保险金中扣缴） 灵活就业人员 本人缴费工资的5%缴纳 住院补充医疗保险 每人每年250元 大额医疗保险 每人每年120元，不足一年的按一年计算 注：城镇职工基本医疗保险最低缴费年限不得少于20年（农民工不设置缴费年限），对于参保人达到退休年龄，而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的，可以补缴所缺年限。 （二）城镇居民 类别 个人缴纳 政府补充 基本险 补充险 一般居民 未成年人 60 60 90 成年人 120 200 90 特殊人群 未成年人 0 60 150 成年人 0 200 210 三、待遇计发标准 （一）住院(特定门诊)起付标准 省级三级 地级市三级 二级 甲等 二级 县属二级专科 一级 未定级 起付标准 1600元 1000元 500元 400元 300元 200元 200元 注：1.居民医保中的未成年人及享受低保人员、重度残疾人、低收入家庭60岁以上老人的起付标准减半。2.特定门诊只支付首次起付标准。 （二）个人自付部分 自付部分 项 自付 目 比例 共付段的部分 统筹基金每社保年度支付限额 个人先自付部分 省级、 三级 医院 二级 医院 一级、 未定级 医院 乙类药 特殊检查治疗(输血) 白蛋白 进口 材料 异地 就医 职工医保 在职 20% 16% 12% 5万元 5% 20% 1.肝脏疾病导致重症低蛋白血症者50% 2.透析患者30% 3.其他自费 1.透析治疗使用的进口医用材料和一次性国产材料0% 2.其他40% 10% 退休 17% 13% 10% 居民医保 缴费一年 60% 50% 45% 4万元 缴费二年 55% 45% 40% 6万元 注：居民医保连续缴费四年及以上的，每多缴一年报销比例提高3%，最高提高30%。基本医疗统筹基金每社保年度支付限额最高10万元。 （三）医保个人帐户 年 年 龄 标 准 人 群 在职人员 （个人缴费工资） 退休人员 (上年度在岗职工平均工资) 公务员补贴 处级 科级 科级以下 在职 退休 在职 退休 在职 退休 普通职工 1.5 % 1.5% 25 30 20 25 15 20 中铁四处、隧道三处、省属破产煤矿等单位 35岁以下的 36岁至45岁 46岁至退休前 退休人员 个人缴费工资 上年度在岗职工 平均工资 2.5% 2.8% 3.3% 3.5% 注：1、以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工，不设个人帐户。 （四）城镇职工普通门诊统筹金支付比例 城镇职工普通门诊统筹金在职人员每人每年500元，退休人员每人每年600元，不设置每天的最高支付限额，具体的待遇标准详见下表： 医院级别 在职人员报销比例 退休人员报销比例 三级医院 45% 50% 二级医院 55% 60% 一级医院 65% 70% 普通门诊统筹金支付用药范围按《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围（试行）》粤劳社函［2009］1633号执行； 参保人员个人账户划入普通门诊统筹金中的金额在扣除由普通门诊统筹金支付的金额后，余额部分按在职人员按60％、退休人员按70％返还个人账户。办理了长期异地居住的参保人员也按以上规定执行。以灵活就业人员为身份参保的除外。 计算公式：在职职工返还数额＝（申报缴费工资×1.5%×12个月－门诊报销限额内金额）×60％； 退休职工返还数额＝（在岗职工月平均工资×2.3%×12个月－门诊报销限额