课件：妊娠期肝内胆汁淤积综合征版.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 早发性ICP 尚无基于发病时间的ICP分型 有研究以妊娠30周发病为界，甚至更早至28周为界，认为早期发病者其围产儿结局差。 4. 处理 1)治疗目标 2)缓解瘙痒症状 3)降低血胆酸水平 4)改善肝功能 5)延长孕周 6)改善妊娠结局 7)孕妇生化指标监测 主要筛查项目：总胆汁酸和丙氨酸转氨酶 频率：不论病情，每周复查一次直至分娩。 对病情特别严重的缩短监测间隔 胎儿宫内状况监测 胎动：评估胎儿宫内最简单客观及时的方法 NST 推荐32周，每周一次，重者每周两次。 胎心监护的局限性。 产程初期OCT对围产儿预后不良有良好的预测价值。 脐动脉血流分析：对预测围产儿预后可能有意义 B超生物物理评分 1）不可靠图形，临床难于做出确切判断 2）瞬间指标，敏感性，特异性局限 治疗： 1) 一般处理：低脂饮食；适当休息，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动； 重视其他不良产科因素治疗，如子痫前期、妊娠期糖尿病； 2) 熊脱氧胆酸(ursodeoxycholic acid ,UDCA) 现有RCOG2011年指南均支持为一线药物。 与其他药物对照相比，缓解瘙痒，降低血清指标，延长孕周，改善母儿预后方面具有优势，有反跳情况。 剂量：建议15mg/kg/d，分三次口服，如常规剂量疗效不佳，无副反应时，加大剂量1.5-2g/d。胎儿安全性：羊水和气血蓄积量很低；对胚胎和畜生幼仔无直接损害；妊娠早期仅个别报道，中晚期安全性良好。 3) S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine, SAMe) 疗效评价：没有良好循证证据证明其确切疗效(Ⅰ/A)，Meta分析显示该药可以降低剖宫产率，延长孕周，建议作为ICP临床二线用药或联合治疗(Ⅳ/C)。 剂量：静脉滴注，每日1g，疗程12-14天；口服500mg，BID；重症推荐使用静脉滴注，剂量加倍。 胎儿安全性：未发现SAMe对围产儿毒副作用。 4) 降胆酸联合治疗 相关研究报道样本量小或组合复杂，目前尚无经典联合治疗方案。 在重症、进展性、难治性ICP，可选用UDCA 250mgTID+SAMe 500mgBID静脉滴注。 指症：重症、进展性、难治性ICP 5) 辅助治疗 护肝：用于肝酶升高而其他指标无异常者，需在降胆酸的基础上使用，不宜同时应用多种护肝药物。 血浆置换：不列入常规。 维生素K：产前使用减少出血风险，口服10mg/d。 八、产科处理 ICP常发生无任何先兆胎心消失，选择最佳分娩方式和时机，获得良好结局是最终目的。提倡ICP产科处理概念“Active management”(主动处理)，包括积极ICP管理，使用有效药物改善病情、延长孕周、37-38周引产，积极终止妊娠。 1. 终止妊娠需考虑因素 1) 孕周是ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标 根据RCOG2011年再版的ICP指南仍然认为无充分的证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP不良畏寒结局(Ⅱ/B)，但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险；对于早期发病的重度ICP，期待治疗时间和终止妊娠时机有待商榷。 2) 病情程度 总胆汁酸40μmol/L是预测围产结局不佳的良好指标,胎死宫内几乎都发生在重型，强调发现异常随时终止。 3) 胎儿指标：无证据证明死胎与监护指标异常相关性(Ⅱ/B) 总之，需结合孕周、病程、程度、治疗趋势、实力，遵循个体化评估原则。 21例ICP死胎病例分析 孕周29-37W12例，＞37W 9例 1例既往ICP死胎引产，1例双胎 总胆汁酸＞40umol/L,15例，＜40umol/L 6例 9例入院前死胎，9例入院治疗期间胎心消失，2例临产后胎心消失，1例麻醉期间胎心消失， 胎心监护可疑2例，舒张期血流缺失3例，生物物理评分低值1例 结论：＜37W并非安全，总胆汁酸＜40umol/L并非安全。 2. ICP终止妊娠的时机 轻度：孕39周左右； 重度：大于36周； 重度无好转或加重者：孕34-37周； 重度既往有ICP死胎史者：孕34-37周，视具体情况而定； 重度ICP，伴先兆早产且保胎无效或可以胎儿宫内窘迫或伴有双胎、子痫前期者，视孕周权衡而定。 3. 分娩方式 1) 阴道分娩： 指征：轻度ICP，40周；肝酶正常或轻度升高，无黄疸；无其他产科剖宫产指征者。 产程管理：制定产程计划，产程初期常规做OCT或CST检查，密切监测宫缩胎心，避免产程长，做好新生儿复苏准备，如存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。 2) 剖宫产 指征：重型ICP，既往死胎、死产、新生儿窒息或死亡史，胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫，合并双胎或多胎、重度子线前期等，存在其他阴道分娩禁忌者。 目前指南对于ICP的评