课件：围术期镇痛新进展.ppt

抑制超敏可以从根本上解除疼痛 阿片类药物只能缓解疼痛症状 抑制超敏，才能根本镇痛！ 围术期镇痛 术后疼痛管理的目标 ①迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛； ②控制药物不良反应； ③达到最佳的躯体和心理功能； ④最大限度地提高生活质量。 不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 围术期镇痛的新理念 围手术期镇痛≠手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化… 预防性镇痛 Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555. 普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。 超前镇痛 （Preemptive analgesia） 预防性镇痛 （Preventive Analgesia） 中度 疼痛强度 不用非选择性NSAID，而选用以下药物： 手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代： 对乙酰氨基酚 弱阿片类或 曲马多 强阿片类药物 重度 如果考虑手术 术前用药 立即手术 延期手术 COX2抑制剂 ﹢/﹣弱阿片类药物 ﹢/﹣阿片类药物（弱→强） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 手术前疼痛控制 选择性COX2抑制剂 非选择性NSAID ＋ 紧邻术后阶段 （术后48h内） “逐步下降”，多模式途径 （自术后第3天） 背景： 对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂 局部麻醉/封闭 根据疼痛强度可按需加用： 阿片类合并药 更强的阿片类药 基线 ：对乙酰氨基酚 + NSAID、COX-2抑制剂 + 短效PRN阿片类合并药 + 曲马多 + PRN口服吗啡作为救援疗法 中度 疼痛强度 重度 手术后疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 运动/炎性疼痛 疼痛强度 中度 重度 √ NSAID/COX-2抑制剂 √ +/-短效弱阿片类/曲马多 √ +/-强阿片类 康复期疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 作用缓解 生理学机制 可能的措施 刺激 刺激/转导 精细的手术操作/预防刺激敏化 炎症反应 抗炎药(COX-2抑制剂 ) 外周敏化 COX-2抑制剂 局部麻醉药 传导 次级感觉传入 局麻药的使用 神经阻滞或毁损 调节 阿片受体 阿片类药 钙通道 钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） 中枢敏化 COX-2抑制剂/局麻药 感知 上行通路和 患者教育 下行通路 抗焦虑药 情绪反应 阿片类药 Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463. 药物镇痛靶点 术后急性疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.转化 有害刺激在疼痛受