课件：局部麻醉方法–椎管内麻醉.ppt

椎管内麻醉并发症的再思考 瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻 滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中 硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85 例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000 椎管内麻醉并发症的发生率 ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析， 共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久 性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。 　　永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障 碍有关，穿剌L_1 以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛 为25% 椎管内麻醉并发症的再思考 椎管内麻醉并发症病因分类 与穿剌置管相关并发症（操作相关） 麻醉毒性与中毒 　　 神经缺血 　　 椎管内出血与感染 　　 原有脊神经相关性疾病麻醉后加重 椎管内麻醉并发症的再思考 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题 穿剌点的选择 硬膜外腔的确认 硬膜外麻醉试验剂量 蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择 蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？ 椎管内麻醉并发症的再思考 局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量 近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量的临床观察。其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度 及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与 运动阻滞的最小有效剂量。蛛网下腔阻滞时应用布比卡因达到T_6 节段的ED_50 为7.5mg，其ED_95 为13mg 椎管内麻醉并发症的再思考 硬膜外腔用药 硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性 与慢性疼痛。 在实际工作中，人们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括局部 麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑伦），其结果各异。 　　 硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題： 　　 1）镇痛效果的确切性； 　　 2）全身毒性及不良反应； 　　 3）局部毒性及不良反应； 　　 4）毒性及不良反应的发生频率及处理办法； 　　 5）是否具有远期不良反应。 椎管内麻醉并发症的再思考 目前国内外学者普遍认可的用药方法 局麻药是目前最有效的镇痛药物 阿片类制剂具有确切的镇痛效果，但应用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤搔痒等不良反应。 其它 椎管内麻醉并发症的再思考 硬膜外腔内窥镜的临床应用 国外已开始使用硬膜外内窥镜进行椎管内疾病的治疗，其中包括硬膜外腔内窥镜下置管技术及用药等。 但此项技术尚在探索阶段，其临床应用价值，尤其是在硬膜外麻醉中的应用尚无有报导。 如果此项技术能够发展成简单易行的方法，将有助于提高椎管内麻醉的成功率，减少其并发症。 椎管内麻醉并发症的再思考 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 正中直入法 椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉 侧入法 旁正中穿刺法 椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉 蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表 药名 高平面 (mg) 中平面 (mg) 低平面 (mg) 鞍区 (mg) 最高剂量 (mg) 最低有效浓度 (%) 常用浓度 (%) 维持时间 (min) 普鲁卡因 120~180 100~150 75~125 50~100 180 2.5 5~6 45~90 丁卡因 10~12 8~10 6~8 4~6 15 0.1 0.33 75~120 利多卡因 100~120 80~100 60~80 40~60 120 2~4 75~120 布比卡因 12~15 7.5~12 4~7.5 2.5~6 20 0.5~0.75 180~360 椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉 穿刺间隙 药物种类、浓度、剂量及比重 注药速度、针口方向 病人特征 椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉 麻醉平面的影响因素 低血压 呼吸抑制 恶心呕吐: ①、平面过高；　 ②、迷走神经亢进； ③、内脏牵拉； ④、辅助用药； 椎管内麻醉方法 -- 蛛网膜下腔麻醉 术中并发症 椎管内麻醉期间低血压的处理 机理 :麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压