课件：肿瘤病人的营养支持04159.ppt

对于应用肠外营养的患者，输入脂肪酸比例与炎症平衡关系密切。 ω-3脂肪酸来自深海鱼油，是尤文的主要成分，具有调节免疫功能的作用。ω-6脂肪酸来自植物和动物脂肪，是目前常用脂肪乳的主要成分。ω-6脂肪酸主要用于提供能量，但其下游产物花生四烯酸却是炎症因子的重要原料。ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸之间存在竞争性抑制关系，二者之间的比例变化会影响到促炎和抗炎因子的比例。当重症患者进行肠外营养时，如果输入ω-6脂肪酸过多，则不利于维持炎症反应的平衡。 结合上一张幻灯，我们说：肠外营养脂肪酸的比例和器官功能是有紧密的联系的。 ?-3脂肪酸比?-6脂肪酸更多利用环氧化酶,减少有免疫抑制作用的PGE2产生 此示意图来自2008年欧洲的一篇综述。 当肠外营养患者输入?-6脂肪酸过多时，破坏了ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸之间的竞争平衡，加剧促炎因子大量释放，从而加重SIRS的程度，并引起继发的CARS也更为严重，作者甚至使用了“immune paralysis”（免疫麻痹）这样的词汇来形容这种极度紊乱的炎症状态。 而添加尤文之后，通过调节脂肪酸比例，有效地降低了促炎因子的释放，从而降低SIRS的严重程度，并继发地改善CARS程度（即所谓的双向调节），同时还可以使整个炎症反应时间缩短。 * 目前常用的脂肪乳普遍存在ω-6脂肪酸比例过高的问题。如：大豆油来源的长链脂肪乳，其ω-6脂肪酸与ω-3脂肪酸比例高达7:1。 这会对机体的免疫力造成负面影响，从而增加术后感染风险。 那么，什么样的脂肪酸比例是最合适的呢？ 这幅图反映了临床免疫营养权威专家Mayer于2008年提出的观点：他认为鱼油对炎症平衡的作用效果与其静脉输注剂量有关。 当输入ω-6脂肪酸过多时（比如像目前常用的大豆油，就是7:1），将产生不可预计的促炎和抗炎效应，从而降低机体免疫力； 当输入ω-3脂肪酸过多时，其抗炎效应十分明显（比如单独使用鱼油），多用于某些免疫相关疾病，比如炎性肠病、类风湿关节炎等。 只有当输入ω-3脂肪酸剂量为0.1-0.2g/kg/day时（按照临床使用习惯，此时输入的ω-6与ω-3脂肪酸比例恰为2-4:1），促炎和抗炎效应达到平衡，有利于提高机体免疫力。 所以说，2-4:1是最佳的ω-6与ω-3脂肪酸输入比例。 * 为什么最佳的比例会是2-4:1？这里还有一个小故事： 其实，在正常人体细胞中，ω-6与ω-3脂肪酸的总比例就是4:1。而且，作为婴儿唯一的营养来源——母乳，其脂肪酸比例也是4:1。这就可以想象，符合生理状态的总是更好的。 之所以临床使用时，高于机体生理状态的2:1脂肪酸比例也被推荐，是因为某些重要器官的ω-3脂肪酸更高，比如中枢神经系统的ω-6与ω-3脂肪酸比例达1:1；而且ω-3脂肪酸的代谢速度更快，所以外源性补脂的时候，应适当增加ω-3脂肪酸比例。 * 临床观察数据显示，尤文确实是能够减少SIRS发生的。 这是蒋朱明教授2010年发表在《Br J Surg》（英国外科杂志）上的一项随机、双盲、对照研究，共包括203例胃肠肿瘤手术的患者。大豆油组（n=103）术后7天输入1.2g/kg/day的大豆油脂肪乳（ω-6与ω-3脂肪酸比例为7:1），尤文+大豆油组（n=100）术后7天输入0.2g/kg/day的尤文+1.0 g/kg/day的大豆油脂肪乳（总ω-6与ω-3脂肪酸比例约为3:1）。 结果显示，大豆油组有13例发生SIRS，发生率12.6%；而尤文+大豆油组仅有4例发生SIRS，发生率仅4%。 也就是说，在肠外营养方案中添加尤文能够降低68%的SIRS发生率（P=0.04）。 注释： SIRS发生率降低值=（12.6%-4%）÷12.6%=68% * 正是因为尤文能够调节炎症反应，减少SIRS发生率，所以肠外营养的患者应用“1+1补脂方案”，能够显著地改善各器官的功能。 Bcl2、Bcl-XL——凋亡抑制因子 Bax——凋亡基因 PI3K/Akt——促进肿瘤生长 * 细胞色素C——促凋亡因子 NF-κB的活性增加——使肿瘤细胞对药物敏感度下降 HSP——杀伤肿瘤细胞 * * * * * 这是不同的脂肪乳制剂添加一瓶尤文后（100mL），输入的?-6 / ?-3脂肪酸比值计算。 我们可以看到，“1+1补脂方案”的结果就是：无论患者原来使用的是什么脂肪乳制剂，都可以达到2-4:1的最佳脂肪酸比例。 * * 添加ω-3脂肪酸对炎症反应的影响 Mayer K, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9(2): 140-8. Hyper-inflammation (过度炎症反应) Effective immune response (适度炎症反应) Immun