课件：急性重症胰腺炎诊治的进展.ppt

微结石(microlithiasis)与ABP 胆泥或直径2或3mm的结石， 胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒 肉眼及现有的影像学检查均无法看到 有专家认为：微结石与ABP关系更密切 ABP诊断标准 AP伴下列一项以上 胆囊或胆总管结石 胆总管直径7mm或胆总管直径增加4mm以上（胆囊切除后要增加8mm） 血清胆红素2.4mg/dl 血清AKP和ALT、AST超过正常值上限3倍以上。 ABP的内镜治疗 70年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证 1988年Neoptolemos等首先应用EST治疗急性胆源性胰腺炎 胆源性胰腺炎的治疗 凡伴有胆道梗阻者，应及时解除。 首选EST取石、ENBD或LC;开腹手术 若无梗阻先非手术治疗，待病情缓解后尽早进一步诊治 胆原性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，ERCP可指导诊治 把握ABP内镜治疗时机 轻症ABP 严密观察，不必急于ERCP／EST 重症ABP 尽早ERCP ／EST（24h～72 h内） 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP ABP诊疗中尚待解决的问题 微结石或胆泥引起的ABP是否需要EST? ERCP未见结石是否需要EST 单独行EST 可否预防ABP? 轻中度ABP是否需要EST? ABP病人EST后是否需要切除胆囊？ 即使ERCP未发现胆管结石，也应该行EST ERCP未见结石是否行EST? 对高龄或者手术高风险患者，EST可以预防AP 单纯EST也能预防AP复发 EST 可以减少胆泥引起的胰腺炎复发. 微结石导致的AP要作EST? ABP患者内镜治疗注意点 ⑴治疗性ERCP必须是由熟练技术的内镜医生操作，成功率应在90%以上。 ⑵ERCP时应尽量避免胰管显影。 ⑶在ERCP的同时进行EST，尽可能在首次内镜下完全清除胆总管内结石。 ⑷取石失败并估计自发排石困难者和ERCP或EST失败的患者都应立即行手术治疗。 ⑸尽可能在24小时内行EST，超过72小时EST者并发症增加。 高血脂性SAP 高血脂、脂肪肝和家属性高血脂病史 是否应用升高血脂的药物、静脉血成“乳糜状”、血脂分析 限用脂肪乳剂、避免可能升高血脂药物 甘油三脂＞11.3mmol/L时，需短时内降至5.65~6.8mmol/以下 采用小剂量低分子肝素和胰岛素（增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒的降解） 快速降脂技术：血浆置换、血脂吸附 早期外科手术指征 治疗8-12 h腹腔渗液↑ IAH ↑或 合A C S 24hr内病情迅速恶化、非手术治疗加重 非手术治疗后无好转、MOFS进行性↑ BAP伴胆道梗阻，行EST及ENBD 必须手术而又极度重危者, 加强治疗，如短时HF创造手术条件 CT示胰腺病变严重，疑有感染 外科手术时机的选择 早期手术(多于急性反应期内) 争取在MOFD发生和发展初期进行 此时局部和全身改变可逆, 成功率↑ 去除积聚大量的胰性渗出 缓解局部/全身症状，渡过难关 一旦错过最佳时机，则手术困难、术后恢复极差，并发症↑，处理棘手 早期手术效果较差 晚期手术成功率提高,死亡率降低 突破了“早期不手术治疗、无菌坏死不手术治疗”的概念限制 尽量简单，刻意彻底清 除坏死组织，本末倒置 腹腔/小网膜囊/腹膜后 减压→胰腺减压 放置三腔管作灌洗引流 用－建立良好灌洗引流 系统 封闭式网膜囊造袋术 腹腔冲洗－吸尽腹内渗 液，生理盐水冲洗，清 除酶性物质，解除腹腔 高压 手术方法的选择 封闭式网膜囊造袋术 手术方法选择(三造瘘) 胃造瘘可免除鼻胃管，利于防止吸人性肺炎 空肠营养性造瘘对SAP治疗十分必要 胆造瘘：无黄疸者无需作胆管探查造瘘 进一步降低死亡率的关键 病因和发病机制的深入研究 进展及转归多样性的认识 治疗方案的细化 特殊类型胰腺炎的处理 对SAP的认识仍然有限 尚需规范、不断完善积累 基础研究：阻断过度炎症反应的发展 尽力处理SIRS、减轻毒血症 展 望 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * *  关于ARDS的治疗 早期大剂量糖皮质激素 呼吸机辅助通气，必要时肺泡灌洗 纠正心功能不全 负水平衡纠正肺组织水肿 抗生素的早期预防性应用 透过血胰屏障、肠道常见菌有效 经验用药应“重拳出击” 亚胺培南或头孢三代合并应用甲硝唑 尽量动脉插管给药提高胰腺药物浓度 防止真菌感染