课件：慢性肾脏病疾病管理策略 .ppt

思考： 如何让更多的患者接受慢病管理？ 宣传——理解——参与和推广 如何实现慢病管理门诊的可持续发展？ 节省医疗开支——相关政策支持——医疗科研共赢 如何更好地发挥中医特色 特色疗法——患者自我操作——提高生活质量 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 除了药物治疗外，其实还有很重要的一方面，就是要做好慢病管理，把患者各方各面的危险因素管理好。 慢性非传染性疾病的发病因素中，生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。在CKD患者中是否也是这样呢，我们来看几组数据 发表于AJKD上的一篇报道，用回顾性队列研究的方法，研究自我报告睡眠持续时间与蛋白尿发生的相关性。 作者选择了一些正常的（CKD0期）人群，还有CKD1、CKD2，CKD3a，CKD3b，CKD4期的患者， * 所以需要建立慢病管理 理论认识 * * * * 五个特色与五个门诊要素 在健康教育多元化的活动中，不断强化患者自我管理的理念，让患者通过改变不良的生活习惯，有效控制病情，提高生活质量，同时节省社会医疗开支 * 有意识培养疾病自我管理能力强的“内行患者”，为其他患者树立模范作用，建立交流园地，给患者自我展示的空间，有利于建立信心、实现自我价值 * 举办相同病种患者的集体门诊1次，组织患者外出活动1次 * 通过宣传，让更多患者理解并加入 呼吁相关政策支持，包括单病种付费和疾病管理项目付费 让患者学会中医特色疗法的自我操作及管理 自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性随机对照研究 （台湾的慢病管理模式） 慢病管理模式 入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和非SMS组。 self-management support (SMS)：自我管理支持 干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓励自我管理和坚持治疗方案。 方式包括： 　　（1）每月一对一、面对面的会议 　　（2）每周电话随访。 　　（3）每月两次5－10位CKD患者一起开会 针对不同分期采用不同的教育重点 CKD3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。 CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血管或腹膜评价。 CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记 所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制 每位患者都做3天饮食作业 结果 干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的不同，SMS组知识明显提高。 干预的效果来看，eGFR方面，SMS组稍有好转，非SMS组逐渐下降，两组差异有统计学意义。 结果 SMS组的生存率（终点事件包括ESRD和RRT）高于非SMS组 结论 知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。 SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。 SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。 SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。 标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。 我院慢性肾脏病管理策略 搭建慢病管理共性平台 2009年9月：开始初步实施档案管理 2010年3月：慢病管理门诊成立 2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理 2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模 2012年1月：模式基本形成，规范运作 2014年1月：持续摸索、探索新的模式 2015年 ：　迁入新址，扩大规模，新电子化系统试运行 旧门诊　　　　　　　　　　　　　 新门诊 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 成立过程之一：组建团队 团队成员：多名主任医师出诊、专职医生1名、专职护士1名、研究生多名、营养师、心理医师协助 主任出诊 专家宣教 医生整理数据 研究生评估患者 专科护士培训患者 成立过程之二：形成门诊诊疗路径方案 　　　 　　文献汇编成册　　　　　形成各类门诊操作手册　 形成各类慢病调养方案　　　　形成门诊诊疗路径　 成立过程之三：规范档案管理流程 　CKD患者的档案袋 PD患者的档案袋 电子化的管理系统 成立过程之四：制作宣教资料 传统疗法宣传单张 药物、运动、饮食小册子 中医特色宣教模具 成立过程之五：形成规范就诊、随访流程 一般情况评估