胰腺疾病教案.doc

新乡医学院教案首页 课程名称 外科学 授课题目 胰腺疾病(acute interstitial pancreatitis) 授课对象 临床医学本科 时间分配 总学时80min，解剖生理5 min，急性胰腺炎50min，慢性胰腺炎20min，总结5 min 课时目标 掌握急性胰腺炎的诊断，鉴别，治疗。 熟悉慢性胰腺炎炎的临床特点和处理原则。 了解胰腺炎的病理分类，治疗新进展。 授课重点 急性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗原则 授课难点 胰腺炎的鉴别诊断 授课形式 启发式教学 授课方法 以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演示，尽量启发学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。 参考文献 全国高等学校教材《外科学》第七版 《黄家驷外科学》第六版 思考题 1.急性胰腺炎的典型症状是什么? 2.急性胰腺炎的常见鉴别诊断有哪几种？ 教研室主任及课程负责人签字 教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字）朱绍辉 年 月 日 年 月 日 急性胰腺炎 (acute interstitial pancreatitis) 一、AP70-80%为胆源性和酒精性，另有10%为手术引起，有5-10%始终找不到原因称之为特发性。 早年死亡率达70%以上，近年降至30%-50%。 成人胰腺平均长15cm，宽3.1cm，厚1.2cm。主胰管直径2-3mm，每日分泌胰液750ml至1500ml，其HCO-3浓度为血浆的四倍。 胆胰管共同通路占70-80%，胰管内压＞40mmH2O则胰液渗漏与胰实质及胰周组织接触，胰酶激活导致自家消化自溶、水肿、出血、坏死、器官功能障碍、中毒、感染等严重的病理生理改变威胁生命。 CT可显示胰腺形态、大小、结构及胰外组织发生的相关改变。胰腺水肿CT值低于40-50HU正常值，坏死区域CT值更低且不为造影剂所增强。而出血灶则高于正常值达50-70HU，故增强CT动态观察，随病程进展，CT影像改变更为明显，可及时发现病变发展，病灶定位和胰周改变等。 二、重症急性胰腺炎（SAP）为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）病程：急性反应期10天左右，全身感染期2月左右，残余感染期2-3个月后。 二十世纪60年代后期开始外科治疗，此前纯内科治疗。 三、治疗 （一）首先要明确是SAP还是急性水肿性胰腺炎（AEP） AEP症状体征轻，胰膜炎范围局限于上腹部，经及时液体治疗，短期内好转，死亡率低。 SAP为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP） 1、症状体征重，病情恶化快； 2、中毒症状、器官功能代谢障碍，并发症多； 3、血性腹水、黄疸、出血、休克； 4、实验检查结果变化大，WBC↑血糖↓血钙↓PaO2↓； 5、增强CT可见胰腺出血、坏死灶，动态观察及时发现胰及胰周各种病理改变影像，了解并发症及病变趋势。 （二）明确有无继发感染 1、AP早期10天左右为急性反应期多无感染。 2、感染期发生的高峰于病程11-20天肠道菌易位感染及随后的深部霉菌感染或二重感染发病高峰于病程31-40天。 3、感染使SAP并发多器官功能障碍（MODS）或多器官衰竭（MOF）此为SAP中期发生死亡的主要原因。 4、Bus、CT导引下对可疑合并感染病灶行病灶的细针穿刺病理和细菌学检查可明确诊断。 5、感染常见类型： （1）感染性坏死性蜂窝组织炎；因缺乏缺血组织界面，可陆续坏死感染而外科处理困难。 （2）全身性感染：弛张热或稽留高热、白细胞增高或减少全身性炎症反应明显，心动过速、呼吸浅速等，当患者血培养或二处体液培养阳性为同一致病菌时，可视为全身性感染。 （3）胰腺及胰周脓肿：坏死组织感染液形成脓肿，含有大量像旧棉絮与污泥样（坏死组织混含物。炎症形成脓肿时趋向局限化）炎症反应常消退，预后较好。 （4）并发其他部位感染：如肺、胸腔、尿路等感染。 感染性坏死化脓过程易侵蚀大血管导致急性大出血，侵蚀肠道可致穿孔发生肠瘘。 全身感染期以全身性细菌感染来自内源性肠道细菌易位或外源性感染源于手术操作、腹腔浣洗或深部静脉置管。 6、多数病人全身感染期经积极治疗，适时用手术引流部分病人可获治愈，部分病人的感染未能完全控制，而进入残余感染期。多发生于病程2-3月后，多因残余感染引流不畅，低热，严重营养不良，引流口长期不愈，造影可证实腹膜炎，腹腔内有残腔，外口虽小，但瘘道多数是网状的，常合并有胰瘘、消化道瘘、假性胰腺囊肿等。 （三）明确是否为胆源性AP 胆源性AP，本次发作有胰胆囊炎、胆管炎、急性发作状态，体征以右上腹为主，肝区明显叩击痛，应注意胆道三联征，五联征，Bus有助诊断。 （四）治疗选择 AEP非手术治疗多可治愈 S