课件：呕血、便血、腹痛、黄疸.ppt

血清肝酶谱的检测 反映肝细胞损害 反映胆汁淤积 肝细胞 胆管上皮细胞 碱性磷酸酶(ALP) 谷氨酰基转移酶(GGT) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 门冬氨酸氨基转移酶(AST) 血液常规检验（Routine Blood Test） 球型红细胞　　　　　　　镰刀型红细胞　　　　　　　疟原虫 血细胞分析仪　　＋　　血涂片镜检 　血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断 尿液成份分析 （Urinalysis） 　尿胆红素＋　　　尿胆红素－ 尿胆原　　　　＋ 尿胆红素　　 ＋＋ 　尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断 ★三种黄疸的实验室鉴别 血清 尿液 粪色  总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 CB/TB 尿胆原 尿胆红素 溶血性 ↑ ↑↑ 正常或轻度 15-20% ＋＋＋＋ (－) 加深 肝细胞性 ↑↑ ↑ ↑ 30-40% ＋ ＋ 变浅或正常 胆汁瘀积性 ↑ 正常或轻度↑ ↑↑ 50-60% （－） ＋＋＋ 浅，陶土色 辅助检查 B超：肝内外阻塞 X线 腹部平片，胆道造影 ERCP 经十二指肠镜逆行胰胆管造影：肝外胆管有无阻 塞扩张，有无胰腺疾病。 PTC 经皮肝穿刺胆管造影：肝内胆管有无阻塞扩张及部 位程度和范围。 放射性核素检查 198金或 99锝肝扫描 肝穿刺、腹腔镜 CT：肝内外阻塞 核磁共振：对肝脏的占位性病变较CT为优。 胰胆管造影（MRCP）：无创显示胆管形态结构。 伴随症状 伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病 伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌 伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌 伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌 伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤 伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌 伴皮肤瘙痒: 胆汁淤积 问诊要点 确定是否黄疸 黄疸的起病 黄疸的伴随症状 黄疸的时间与波动情况 黄疸对全身健康的影响 有无黄疸？　 游离或结合升高？ 临床＋肝功能检查 定性诊断 定位诊断 定因诊断 肝内、肝外淤胆？ 影像学检查 ：肝内和/或肝外胆管扩张 病因学诊断 ↓ ↓ ↓ 鉴别诊断 确定梗阻的位置、程度和原因 诊断和鉴别诊断（1） 病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史 输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒 诊断和鉴别诊断（2） 体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化） 心动过缓（阻塞性黄疸） 诊断和鉴别诊断：实验室检查 血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 BSP试验 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗体 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查 实验诊断病例 （Case） 医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？ 王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。 李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。 周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。 张 某，女，32岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊。 实验室检验的选择 肝功能试验 血液常规检查 尿液成份分析 黄疸的实验室鉴别诊断 项　　目　　　　正常　　　溶血性　　　　肝细胞性　　　胆汁淤积性 结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白 影像学检查 Imaging Test B 超 检 查 CT 扫 描 磁共振成像 胆 管 造 影 诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检 Liver Biopsy 确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变