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基本药物临床应用的体会 宁大医学院附院 洪中立 心血管系统用药 抗心绞痛药 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 硝苯地平 曲美他嗪 药理特点 硝酸酯类药:扩张静脉,减少回心血量,降低心室壁张力,减少心肌耗氧,较轻扩张冠状动脉 硝苯地平(心痛定):系二氢吡啶类钙拮抗剂,扩张动脉,消除冠状动脉痉挛引起的心绞痛. 曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖代谢,降低心肌耗氧,辅助抗心绞痛. 选用对象 硝酸甘油含服适用偶尔突发心绞痛，注射多用于急性心肌梗死． 硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯则常用于一日内有多次心绞痛发作者． 硝苯地平适用于冠状动脉痉挛的变异型心绞痛（常在夜间发作，心电图示ＳＴ段抬高） 应用体会 硝酸甘油含服应取有靠背坐椅的坐姿，不宜站立含服（易低血压　晕倒）或卧位（回心血量多而降低疗效） 硝酸甘油０.5mg含服1-2分钟起效，硝酸异山梨酯5-10mg，含服5分钟起效，若15-20分钟胸痛不缓解即转上级医院诊治。 心痛定是否不宜？ 国家基本药物目录肯定能用 1995年美国西雅图华盛顿大学掀起的短效钙拮抗剂风波 一批流行病学家、生物统计学家、临床学家共同研究一批高血压患者应用短效钙拮抗剂心痛定的远期效果。结果发现：应用者心肌梗死的发生危险度增加60% 1996年STONE研究 1632例老年高血压患者应用心痛定2.5年 与对照组比，心血管事件下降60% 1997年“欧洲老年收缩期高血压试验” （Syst-Eur） 4695例用短效尼群地平治疗2年，脑卒中危险下降42%，未见心肌梗死增多 1998年Syst-China研究 2394例老年高血压患者应用尼群地平3年，卒中危险下降38%，未见心肌梗死增加 结果相悖的原因？ 美国华盛顿大学的研究资料全是回顾性，无严格的科学设计，所选病例的病情严重程度、基础状态均有很大的差异，故结论不可靠 若硝酸酯类或硝苯地平应用后患者心率增速则需加用倍他阻滞剂以增强抗心绞痛疗效。 曲美他嗪20mg一日三次单用或与其他药物合用对稳定型心绞痛及伴有心功能不全者有一定疗效。 抗心律失常药 美西律 普鲁帕酮 普鲁卡因胺 普奈洛尔 美托洛尔 胺碘酮 维拉帕米 药理特点 对心肌细胞膜离子（钠 钾 钙）通道的抑制而改变膜电位，从而使心肌细胞的自律性下降，有效不应期延长，达到抗心律失常作用。 选用对象 美西律：慢性室性心律失常。 普鲁帕酮：各类早搏 、 阵发性室上性 心动过速 、室性心动过速、预激综合症伴室上速、心房扑动、心房颤动等。 普鲁卡因胺：静注，起效快，用于危及生命的室性心律失常。 选用对象 普奈洛尔：心绞痛、室上性、室性快速性心律失常、肥厚型心肌病、高血压、心肌梗死等。 美托洛尔：同普奈洛尔，也可用于慢性充血性心力衰竭。 选用对象 胺碘酮：可用于室上性、室性心律失常，尤其是心律失常合并器质性心脏病伴有心功能不全者，故应用广泛。 维拉帕米：为钙通道阻滞剂，使房室结的不应期延长，传导减慢。常以静注治疗阵发性室上性心动过速，也可用以治疗心绞痛、高血压。 应用体会 Ⅰ类抗心律失常药的 普鲁卡因胺(Ⅰ a类） 美西律（ Ⅰ b类） 普鲁帕酮（ Ⅰ c类）不应用于心肌梗死合并的心律失常，慎用于冠心病心律失常（1989年CAST研究) 应用体会 胺碘酮最常见的副反应是甲状腺功能的影响，故应定期监测。 若发生甲状腺功能减退，可考虑同时补充甲状腺素或停用胺碘酮。 若为甲状腺功能亢进，则须立即停用胺碘酮，以免发生更严重心律失常． 　 ３．Ⅰ类抗心律失常药在长期应用过程中，若心律失常加重或出现新的心律失常，则应顾虑抗心律失常药的致心律失常作用，应予停药或换用其他类抗心律失常药． ４．选择性β１受体阻滞剂美托洛尔可用以治疗慢性充血性心力衰竭（MERIT-HF研究），但患者必需病情稳定（如浮肿消退，不再应用静脉制剂的正性肌力药），且应从小剂量开始，5-7天递增法。 5.抗心律失常药中唯一有预防严重心律失常性心性猝死的药物是β受体阻滞剂. 6.在病毒性心肌炎心律失常应用抗心律失常药的过程中,一旦有效,则切不可贸然停药,可逐步减量3-6个月(或更长)后停用. 7. β受体阻滞剂可与Ⅰ类的美西律、普鲁帕酮及Ⅲ类的胺碘酮（强钾通道阻滞剂）联合应用，以增强抗心律失常疗效，但两药剂量宜小，且需注意副反应。 8.普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，故哮喘患者绝对禁用。美托洛尔虽高度选择β1受体阻滞剂，但对β2受体仍有轻度阻滞作用，故哮喘患者也属禁用，但可适量用于COPD患者。 β受体阻滞剂不能用于Ⅱ度以上房室传导阻滞患者，但不包括室内传导阻滞者。 以下心律失常无需应用抗心律失常药 抗心力衰竭药 地高辛 去乙酰毛花甙 药理特点 抑制