课件：脓毒血症病例讨论.ppt

严重全身性感染和感染性休克治疗指南 A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化蛋白C H. 血制品应用 I. 机械通气 J. 镇静、镇痛、肌松 K. 血糖控制 L. 血液净化 M. 碳酸氢钠应用 N. DVT预防 O. 应激性溃疡预防 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 B. 病原学诊断 应用抗生素前进行恰当的培养 怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内 除非置管 48h 其他部位体液培养 尿、脑脊液、伤口、痰…… 迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体. 培养出相同的病原体 -致病菌 导管血先长菌 (如 2 h) -感染源 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 C. 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用) 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。 经验性治疗向目标性治疗转换。 不断追踪病原学变化。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 D. 控制感染源 应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。 明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。 血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 F. 激素 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克 已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者 静脉应用 氢化可的松 200–300 mg/d，分3－4次或持续静脉泵入 7 days 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 G.重组人类活化蛋白C 推荐用于有高度死亡危险的患者 APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS 具有内在抗凝和抗炎特性 禁忌：严重的出血风险 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 H. 血制品应用 RBC 仅Hb7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.0–9.0g/dL 明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放宽。 CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输RBC将HCT提高至30%以上。 严重感染引起的贫血不推荐引用EPO，但适用于肾功能衰竭者。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 H. 血制品应用 FFP 没有出血倾向或有创操作时，不必要使用FFP纠正单纯的实验室凝血指标异常。 PLT 小于5×109/L 5-30×109/L 50×109/L 不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶Ⅲ） 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 机械通气 增加氧输送，减少氧耗。 ARDS保护性肺通气策略与肺复张。 小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气 呼吸机相关性肺炎（体位）。 脱机 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 J. 镇静、镇痛、肌松 危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病人； 先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、每日唤醒 能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌松深度以及尽量减少使用时间。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 K. 血糖控制 始终维持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L) 胰岛素和葡萄糖持续输入 血糖监测频率 开始时 (每30 – 60 mins) 血糖稳定后4小时一次调整 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 L. 血液净化 CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若 间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受 CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点 CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 M. 碳酸氢钠应用 有研究表明，PH降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的发挥无不利影响 PH大于7.15时无须补碱 液体复苏是纠正酸中毒的关键 严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次，宁酸勿碱”原则 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 N. DVT预防 Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围血管病 血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期颅内出血 对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 O. 应激性溃疡预防 所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激性溃疡的发生； H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效； 质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂尚