肺结核患者治疗记录卡.doc

肺结核患者治疗记录卡 省（自治区、直辖市） 市（地） 县（区） 姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话： 诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治　 管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理 督导人员： 医生 家属 志愿者 始治方案： 更改方案： 服药记录： 始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日 治疗月序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 患者签名： 完成疗程时督导人员（）签名： （背面） 1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］ 预约日期 送检日期 延迟、提前（天） 痰检结果 2. 用药延误记录［由村医生填写］ 日期 漏服次数及原因 补服次数 断药次数 3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］ 日期 督导访视内容及改进意见 访视人（单位）