疑似预防接种异常反应报表.doc

PAGE PAGE 1 表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种组织形式 * 接种 剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无 □ 局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 □ 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 1是 2否 □ 病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 □ 初步分类* 1 一般反应 2 待定 □ 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告 □ 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 报告人 联系电话 说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。 表2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 编号 姓名 * 性别 * 出生日期 * 疫苗批号 * 接种日期 * 接种组织形式* 接种剂次 * 接种剂量 * 接种途径 * 接种部位 * 反应发生日期 * 发现/就诊日期 * 是否住院 * 病人转归 * 反应获得方式 报告日期 * 调查日期 * 发热（腋温℃）* 局部红肿（直径cm）* 局部硬结（直径cm）* 作出结论的组织 * 组织级别 * 反应分类 * 最终临床诊断 * 说明：① * 为关键项目；②发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；④其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。 PAGE PAGE 5 表3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表 一、基本情况 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 1有