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乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间： 年 月
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
个
人
述
职
个
人
述
职
签名：
年 月 日
考核结果
考核委员会主任：
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
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