课件：胸科手术麻醉进展.ppt

肺隔离技术 肺隔离措施是开胸手术的重要组成部分——暴露术野，隔离污染 Archibald 首先采用物理方法阻塞支气管，阻止患侧肺的脓性分泌物向健侧流动 今天，隔离肺技术主要分为两大流派： 球囊阻塞 BB 双腔导管 DLT 球囊阻塞BB 1935年Magill在直气管镜的帮助下，将自制空心气囊导管放置在左侧支气管，开创BB先河 之后临床上亦有采用Fogarty，Foley导管，甚至Swan-Ganz导管作为阻塞球囊导管 最先市场化的BB气管导管——Univent导管1983 Fuji System Corp 非一次性使用 价格昂贵 放置到位不易 2000年，Arndt 发明线缆引导下的支气管阻塞球囊（WEB)，由Cook Critical Care公司生产投放市场 该装置已可用于小儿的单肺通气 WEB的放置过程 双腔管隔离技术 1949年Carlens 第一次使用“双腔管”（DLT）进行临床麻醉 Carlens管 White管，隆突钩影响右上开口角度及深度的调整，而渐趋淘汰 Robertshaw管 右上肺叶的开口对合首先应考虑使用纤支镜 进口的三套囊右侧双腔管，因为右上开口的长度问题，并不适用于国人 灵活机动 临时决定单肺通气 适用困难气道 内孔径小 肺萎陷，吸痰不易 球囊易划出滑出，单肺阻塞成功率较DLT低 变换体位 周期性充气放气 双腔管术侧管腔直径远大于BB 分泌物吸引 术侧肺的反复膨胀萎陷 放置快捷，阻塞确切，体位影响因素小 无法用于困难气道及小儿 目前国外对该两种肺隔离措施的总体评价是： 就术野暴露度而言，DLT优于BB，因为DLT可以让术侧肺更好的萎陷，而且不容易因为体位的改变影响隔离效果 在国内由于BB的使用远不及DLT普及，因而无法作出合理的比较 BB 必不可缺，麻醉医师应熟练掌握： 困难气道需要肺隔离者 术中临时决定需要肺隔离措施者 严重的气管移位如由降主动脉瘤或食管肿瘤造成的气管偏移 小儿及小体型妇女。 保护性肺通气策略 保护性通气策略的总目标 扩张尽可能多的肺泡 预防肺泡再萎缩 避免肺过渡膨胀 实验研究比较（兔）：常规潮气量；高PEEP(8-10cmH2O，低潮气量（5－6ml/Kg)；高频振荡等三种机械通气对肺损伤的影响 结果发现，就肺组织白细胞浸润和肺灌洗液TNF-α而言，高频振荡通气的肺保护作用最强 Imai. J Appl Physiol 91: 1836-44 由于外科操作或原发病，胸科手术患者的肺顺应性和气道阻力在手术过程中会发生波动，不可能依靠单一的通气模式来保证氧合以及肺保护的目的 单肺通气操作指南 当SpO290%，提高吸入氧浓度50-100％ 采用正常吸呼比（1：2），如果怀疑通气阻塞，则相应延长呼气时间 可采用压力限制通气 采用低潮气量（6-7ml/kg） 允许性高二氧化碳策略 pH 7.20-7.25 发生低氧血症的患者，通气肺采用PEEP 避免肺过膨（容量伤） 阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿是最严重的COPD类型，外科治疗包括肺减容和肺移植 主要病理生理改变： 内原性PEEP(PEEPAUTO) 肺过度膨胀（DPH） 单肺通气尤其突出，易造成气压伤 机械通气中减少PEEPAUTO和DPH的方法 措施 推荐值 限制驱动压力（Pplat－PEEP） ＜20 cmH2O 限制气道峰压 ＜40 cmH2O 采用压力限制通气或压力支持通气 FiO2＞0.5 采用压力控制型的反比通气 采用较高的PEEP应高于PEEPAUTO PEEPtotol＝PEEPEXT+PEEPAUTO PEEP=PFLEX + 2 cmH2O 经常性的肺更新气措施 维持气道正压30-40 cmH2O约40秒 呼吸频率 ＜30 bpm 肺叶切除后肺水肿 全肺切除后肺水肿的发生率为2-4％（右侧 ? 左侧） 肺叶切除后肺水肿发生率为1％ 胸腔镜术后肺水肿发生率为0.1-0.2％ 发生原因较为复杂，并非完全因为容量过负 肺叶切除后肺水肿的可能机制 淋巴回流破坏和手术创伤 肺萎陷和复张后的急性炎性反应 肺毛细血管内皮损伤 相对性氧中毒 术侧肺缺血再灌注损伤 微循环血栓 肺气肿患者肺毛细血管窗减少 肺叶切除后肺水肿的高危因素 右肺切除 术中肺动脉压升高 术中肺高容量损伤 纵隔移位 肺过渡膨胀 术前放疗 术侧肺功能优于保留肺等 肺叶切除后肺水肿的治疗 肺叶切除后肺水肿——低压力性肺水肿，主要病理生理改变肺毛细血管内皮细胞通透性增加 预防为主： 避免长时间侧卧位单肺通气 避免肺高压因素（疼痛，低氧，高二氧化碳血症） 避免肺过膨 预防性使用糖皮质激素 容量治疗是治疗肺叶切除后肺水肿的关键 总量控制＜67ml/kg/D，速度＜500ml/h 第一个24小时液体正平衡＜20ml/kg 晶胶体混合 C