课件：强化护理风险管理确保临床护理安全.ppt

第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进 建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。 评价风险管理效果： 规划安全：不会出差错 任何事情都可能会出差错 规划安全的三个层次： 失败的预防 保护病人免于失败 减轻失败的影响 实施专项安全检查 检查核心护理规章制度的落实。 二人核对到班到人，三查具体到班到人。 临时医嘱二人核对制。 病区安全管理预案。 病人安全管理预案。 评价风险管理的有效性和可行性 第二节、护理缺陷管理与个案分析 人类对错误认识的两种观点 1、个人观 防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。 比如，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人 进行点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。 国外研究结果——英国心理学家提出： 个人的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。 “bad things happen to bad people” “坏事总是坏人做”？ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2、系统观 错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。 “人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理 想的组织里。” 现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的 个人观与系统观的比较 个人观 系统观 错误的主要原因在于人的非 正常行为，针对人采取措施 是医疗行业差错管理主要方法观 错误的主要原因在于系统问题 设计防御错误的机制 差错是结果不是原因 实践证明，只从个人观 角度进行差错管理存在许多缺陷 将个体行为与组织系统的 联系割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”。 仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围 由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。 案例1—— 给药错误 患者杨XX，男，23床 护士XXX在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细核对误将32床的液体更换给了23床杨XX，当32床呼叫换液时，她发现治疗台上已经没有32床的液体了，这时才想到自己刚才可能换错了，马上跑到杨XX床边，将换错的液体更换下来，立即向当班医生和护士长进行了汇报，并向患者诚恳道歉，因误输的液体是NS250ml+维生素C2g+肝泰乐0.399g，无严重副作用，故未给患者带来不良反应。 案例2 —— 微量泵调错给药浓度 患者刘XX，女，30床 护士XXX在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多巴胺，医嘱要求6ml/h，该护士在更换后3分钟又为该患者换其它液体，发现其微量泵的流速为600ml/h,而且已经输入了30 ml，当时立即为患者测量血压为185/105mmHg,并将流速调回5 ml/h，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观察患者情况无其他不良反应发生。 案例3 —— 抽血错误 患者李XX，女，20床 护士XXX于10AM接到20床李XX急查抽血的医嘱，同时18床赵XX也有与李XX相同项目的急查抽血，护士未粘贴条码就立即抽取了两人的血标本，回到护士站后误将李XX的两张条码分别粘在了两管血样上。检验科发现两管重复血样后，将此情况反馈护理部。经护士长和所有当事护士回忆、分析原因为“接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空白管抽血，贴条码时核对不严格造成。 案例4——注射错误 患者李XX，女，7+床 护士XX在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行16+床张XX的治疗看做是7+床李XX的治疗，故将16+床的低分子肝素钠6000iu1支注入7+床李XX的皮下，注射后也未发现错误，当病人提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向主管医生汇报后，医生告知病人本药属抗血栓形成类药物(抗凝剂)，但因病人精神紧张至血