课件：全科医疗中的临床诊疗思维模式.ppt

表3 提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病表现 表3 提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病表现 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 3．鉴别诊断方法 对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不会诊断它。”在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威胁病人生命的问题呢？ 一种简便易行的方法是采用“VINDICATE”鉴别诊断法—即按照病理学的分类方法将全部疾病分为9组，进行鉴别时以成组疾病纳入或排出来思考问题。 否则对于数不清的疾病一头雾水地一个一个地进行考虑是行不通的；依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型的整组疾病。 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 “VINDICATE”是按下列9组疾病名首字母拼写形成 的： （1）循环、血管疾病（vascular disease）； （2）炎症（inflammatory disease）； （3）新生物、肿瘤（neoplasm）； （4）退行性变（degenerative，deficiency）； （5）中毒（intoxication）； （6）先天性疾病（congenital disease）； （7）自身免疫病（autoimmune disease）； （8）创伤（trauma）； （9）内分泌、代谢性疾病（endocrine disease）。 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 （三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 1.重要的问题先办（fist things first），已明确或怀疑有危 险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。 2.对于留下来继续观察和治疗的病人 （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标识在病 历或接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果； 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 （3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你 要连续观察他的病情； （4）一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延宝 贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害或威 胁。 要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验和检查 项目的不良习惯。 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 二、 全科医疗的基本诊疗流程 诊疗工作流程是临床指南常用的工具，它的优 点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等 关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、 逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁 忙的临床医务人员使用。 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一 词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet，flow chart）。 在这种流程图中的每一分支点处，下一步的走向都要求全科 医生根据病人的具体情况加以认真的思考，根据“运算”结 果作出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是 有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点。 为全科医疗服务开发编制的基本程序如图3所示。 图3 全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序 病人临床表现 是急重病人吗？ 开始治疗 需要进一步检查吗？ 评价或诊断性检查 进一步处理 再评价 恢复了吗？ 是 转诊给专科医生 已康复 是 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 其中的关键步骤：是急重病人吗？这是工作在基层 的全科医生必须首先要加以判别的，在流程图上显 示，进一步检查后还要再慎重地重复判断一次。 图4是按照图3展开后具体应用的实例。 图4 急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改） 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 流程图的不足是，对于复杂的临床问题每一步只用是与否来 回答与决策，有时变得过分简单化；常常一味地用平行的与 重复的思维过程进行临床判断也是不恰当的，使用时应予以 注意。 转诊时要明确转诊目的，一般的转诊目的是： ①化验、辅助检查；②确诊；③治疗；④专科复诊、随访； ⑤规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）； ⑥病人的要求等。 应制订明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 三、陈述病人状况的基本要求与思维训练 循证医学和以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning，PBL）的发祥地国际著名的加拿大McMaster大 学提出在临床工作中应要求医生和医学生按下述题目简练地 陈述病人的基本情况： 1.病人的姓名、年龄、性别； 2.就诊日期； 3.主诉： 第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求 每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何（急性、慢性、恶性、良性？疼痛性 质等）？ （3）数量（频度）、强度、