卵巢良性肿瘤临床路径表单.doc

卵巢良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD：D27.01 ）行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5~10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3~5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、彩超结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、手术部位确定、委托书 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科Ⅱ级护理常规 普食 阴道擦洗 2／日 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血型、血糖、CA-125 、CA-199、AFP、CEA、胸片、心电图 妇科彩超 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 必要时盆腔CT、MRI检查 长期医嘱： 妇科Ⅱ级护理常规 普食 阴道擦洗 2／日 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行◎腹腔镜下◎开腹◎卵巢囊肿剥除术◎附件切除术 手术野皮肤准备 备血400ml 术前禁食水 灌肠 清洁脐部 术前30分给抗生素：第二代头孢类抗菌素如头孢美唑钠2.0联合替硝唑200ml，术前30分钟静滴;如头孢过敏则选用阿奇霉素1.0g,静滴 一次性导尿包 其它特殊医嘱 必要时术中应用防粘连用品，如有生育要求，可选用Interceed等。 长期医嘱： 明日流质 Ⅰ级护理 留置导尿，计尿量 临时医嘱： 今日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行◎腹腔镜下◎开腹◎卵巢囊肿剥除术◎附件切除术 心电监护、吸氧 补液（约2000ml），维持水电平衡（补钾3~4g） 术后预防感染：第二代头孢菌素和抗厌氧菌药（硝基咪唑类药）如：头孢美唑钠，2.0g，q8h×2d联合替硝唑200ml，q12h×2d;如头孢过敏则选用阿奇霉素1.0g,静滴q12h×2d 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 术前宣教、备皮等术前准备 通知患者晚22时后禁食水 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 住院4~6日 住院术后第1日 住院5~7日 术后第2~3日 住院第6~10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意观察体温、血压等 拔除导尿管 上级医师查房 完成常规病历书写 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 流质 临时医嘱： 换药 止吐 止痛 抗感染：第二代头孢菌素和抗厌氧菌药（硝基咪唑类药）如：头孢美唑钠，头孢唑肟钠2.0g，一日2次联合替硝唑200ml，一日2次 如头孢过敏则选用阿奇霉素1.0g,静滴 补液，维持水电平衡（根据情况） 长期医嘱： 半流质（根据情况） 停尿管接袋计量 改Ⅱ级护理 临时医嘱： 血常规 出院医嘱： □ 门诊随诊:术后1月门诊复查. 主要 护理 工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者术后康复 出院宣教 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名