ARB在高危心血管病患者中的应用价值.ppt

ARB在高危心血管病患者中的应用价值---ONTARGET研究对临床实践的启示 HOPE 研究 目的：评价ACEI（雷米普利）对非心力衰竭高危心脑血管病患者的疗效 人选人群：年龄55岁的非心力衰竭或低EF的高危心血管患者，包括： 冠心病 外周动脉闭塞性疾病 卒中 糖尿病并伴有至少一项其他CV危险因素 除外血压控制不良的患者 主要终点：心肌梗死、卒中或心血管死亡 HOPE 研究结果 HOPE 研究结果 第一次证实了ACEI对心血管高危患者的心血管保护作用，自此，雷米普利也因此被认为是ACEI心血管保护的金标准的比照物 HOPE 研究带给我们的思考与启示 HOPE确认了RAS在动脉粥样硬化发生发展中的作用 从理论上推测, ARB具有类似或者更好的效应 ACEI与ARB联合更彻底阻断了RAS，应该具有更好的心血管保护作用 ONTARGET研究 ONTARGET试验预期目的 美卡素（替米沙坦）是否可以提供与雷米普利相当的预防心血管事件的效果？ 两者联合治疗是否可以提供更多的临床获益？ 年龄?55岁 处于发生CVD事件的高度危险，具有下列病史： 冠状动脉疾病 外周动脉闭塞性疾病（PAOD） 脑血管事件 伴有终末靶器官损害的糖尿病 有症状的充血性心衰 经治疗无法控制的高血压 明显的肾病 其他 ONTARGET试验计划 ONTARGET试验计划 ONTARGET试验计划 心血管死亡 非致命性心肌梗死 非致命性卒中 因充血性心衰而住院 新诊断为充血性心衰 心血管血运重建术 新发糖尿病 认知能力下降／痴呆 新发房颤 肾病 ONTARGET试验结果美卡素与雷米普利 ONTARGET试验结果单药与联合用药组的比较 ONTARGET：血压变化、终点事件及中断治疗情况  缬沙坦在急性心肌梗死中应用试验（VALIANT） 14,703例患者，年龄 ≥ 18岁，AMI ≥ 12小时且≤ 10天，或者有肺淤血的影像学证据，或LVEF≤ 35 分为缬沙坦，卡托普利，缬沙坦加卡托普利 三组治疗中各种原因所致的死亡率或心血管死亡、再发MI或因心力衰竭需住院治疗的联合终点发生率无明显差异。 缬沙坦与卡托普利联用非但没有提高生存率反而增加不良反应发生的机率  ONTARGET研究带给我们的启示和思考 理论与临床实践的差距 ACEI与ARB在心血管高危人群中的应用地位 替米沙坦的这一效应是否可以推广到所有的ARB？ ACEI与ARB联合方案的价值？ 理论与临床医学证据间的差距 如何比较ACEI与ARB在心血管高危人群中的应用地位 ACEI vs ARB的临床试验从未表明ARB优于ACEI，因此ACEI的地位仍然确定,不可战胜,也不能被ARB取代 ONTARGET证实了ARB不差于ACEI，使ARB在高危心血管人群中的应用地位由替补变为主力 有效性 安全性 效价比 依从性，等等 替米沙坦的这一效应是否可以推广到所有的ARB？ 该结果可能也反映了ARB类别之间的异质性（不同）！ 替米沙坦的益处可能归因于其特定的药物学特性和作用机制，包括长半衰期、大分布容积、高细胞穿透能力以及选择性AT1阻断作用。 如果将其他ARB类药物如果用于心血管保护目的的治疗，将面临没有临床研究给出应用剂量证据的尴尬。 ACEI与ARB心血管高危人群中的应用价值被否定，是否可以全盘否定这一联合方案？ 高血压治疗联合用药是非常普遍的一种治疗策略。以往的研究表明，ARB类药物和ACEI药物均是作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)系统的抗高血压药物，联合用药可以增强其降血压疗效。 ONTARGET不是普通意义上的抗高血压研究，而是对存在广泛的心血管疾病高危因素的人群的干预研究。对于入选ONTARGET研究的患者来说，不宜采用这一联合用药方案，但对其他适应证人群替米沙坦和雷米普利联合应用的临床价值“或许有，或许没有”，需要有临床试验来提供相应证据。 既往的实验结果 CHARM与Val-HeFT试验：在冠心病心肌梗死后伴有左室收缩功能不全或心力衰竭的高危患者中，联合治疗可以降低死亡与心血管事件的发生率 而ONTARGET试验排除了ACEI、ARB均被证实有效的收缩功能不全或心力衰竭人群，因此该研究结果与上述两个试验并无可比性。 此前的CALM、COOPERATE和CALM Ⅱ研究显示,ACEI和ARB联合治疗能更好地保护肾脏,减少蛋白尿。 ARB+ACEI的联合应用并不能因此就被判死刑，尽管双重RAS阻断的可能风险必须引起人们的警惕，但在糖尿病、慢性肾病、充血性心衰等特殊患者中联合用药 可能仍有其特定价值。  谢谢大家！ 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 2 4 6