课件：全麻剖宫产.ppt

血流动力学的改变 仰卧位低血压综合症 约15%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。 股静脉造影发现下腔静脉受到膨大子宫的压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。 下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张 这种静脉压升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低 血流动力学的改变 主动脉腔静脉压迫 仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位的症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。 仰卧位时，既使上肢血压正常，但子宫和胎盘灌注是减少的。 仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。麻醉时可造成这一症状的加重。 血流动力学的改变 主动脉腔静脉压迫的处理 预防比治疗更重要 预防性补液 用手向左方轻推子宫 将手术床向左倾斜15—30度 右侧臀部垫高10-15cm 嘱术者上提子宫非常有效 最后考虑血管活性药物 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 影响药物透过胎盘的因素 分子量 血浆蛋白结合率 脂溶性 解离程度 子宫血流灌注 胎盘对药物的代谢：作用有限 镇静催眠类 巴比妥类：在肝脑和胎盘中有蓄积，对延髓有选择性抑制作用 苯二氮卓类：抗焦虑，抗惊厥，有一定的抑制。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。 酚噻嗪类：对新生儿有抑制 丁酰苯类：解痉镇吐降压，不影响宫缩，剂量过大会影响子宫血流 麻醉性镇痛药 杜冷丁：促进宫缩，时机不恰当对胎儿有抑制，应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药 吗啡：对新生儿有抑制，早产儿尤其敏感 芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。 瑞芬太尼易于透过胎盘，但胎儿清除能力强 瑞芬太尼0.5-1μg/kg对胎儿的影响不大。 瑞芬太尼可以减少剖宫产母体血流动力学反应，新生儿有短暂性呼吸抑制。 吸入麻醉药 氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小 安氟醚和异氟醚：低浓度时影响小，高浓度对子宫收缩抑制和新生儿有明显抑制。 七氟醚：在相同的MAC条件下，麻醉强度和对子宫抑制都强于异氟醚， 静脉麻醉药 硫喷妥钠：2.5%溶液4mg/kg诱导，迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩，大剂量对新生儿有抑制，不应超过7mg/kg。 氯胺酮：镇痛催产，全麻诱导剂量1-1.5mg/kg，妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用。 异丙酚：不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%，大剂量对新生儿有抑制，用量不超过2.5mg/kg。 肌松剂 琥珀胆碱：1-1.5 mg/kg，一般不会导致新生儿的抑制 非极化肌松剂：分子量较大，解离程度高，与血浆蛋白结合，不易通过胎盘，一般认为使用安全 其它用药 阿托品与东莨菪碱均能通过胎盘，但前者较后者慢，对宫缩及新生儿无影响 新斯的明不易透过胎盘，不能通过母体给药来拮抗阿托品造成的胎儿心动过速 西咪替丁、胃复安与很多药物都有相互作用 长时间点滴催产素会延长琥珀胆碱的作用时间 硫酸镁增强非去极化肌松剂的作用，但对琥珀胆碱没有影响 剖宫产全麻的实施 大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母体和胎儿情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。 对饱胃者，应设法排空胃内容物。如确有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应快速诱导或清醒气管内插管，防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。 特别强调：要有备用的氧源！！ 剖宫产全麻的实施 入室建立上肢静脉并予面罩吸氧，同时连续监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧、呼末二氧化碳，并取左倾位。产妇在消毒铺巾后吸氧去氮快速诱导，先予氯胺酮1---1.5mg.kg-1（或瑞芬太尼0.5-1μg/kg可能有短暂的呼吸抑制）、异丙酚1.5-2.0mg.kg-1、司可林1.5-2mg.kg-1（或顺式阿曲库铵0.15-0.2mg.kg-1）气管插管。胎儿娩出后常规咪唑安定，芬太尼/瑞芬太尼等维持。手术结束后新斯的明1mg阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平稳后拔除气管导管。 全麻对胎儿的影响 1. 麻醉诱导---脐带结扎 胎儿暴露药物时间。控制在10分钟之内！ 2. 子宫切开---胎儿娩出 胎盘血管收缩导致胎儿酸中毒。 控制在3分钟之内！ 3. 还和麻醉药物的理化特性、母体的身体状况、胎盘、胎儿的循环、胎盘的解剖和生理