课件：替加环素重症感染副本.ppt

ICU患者概况 患者病情危重，进展快 多合并一个以上的脏器功能障碍 合并疾病种类多而复杂 介入治疗使用较多，如：呼吸机、CRRT 既往碳青霉烯暴露史 既往ICU入住史 既往机械通气史 既往CR分离史 留置各类植入导管或装置 住院时间≥1周，所在病房是有CR流行 ICU患者基本特征 CR感染高危因素 0 目标人群 碳青霉烯暴露的 初始经验性治疗 明确病原学的 目标治疗 48- 72小时碳青霉烯 疗效欠佳经验性换药 抗感染治疗的临床思路 部位/流行病学/药敏区分 目标性治疗 经验性治疗 部位： 不同部位的致病原构成不同 不同部位的药物浓度不同 流行病学： 不同区域致病原构成不同 不同区域的抗生素耐药水平不一样 药敏数据： 选择尽可能可以覆盖可能致病的病原菌的药物 药敏数据： 选择尽可能能够覆盖的可以病原菌的药物 把握治疗时机——合理使用替加环素 经验性碳青霉烯48--72小时疗效欠佳的换药 IDSA指南建议初始治疗后72小时进行疗效评估 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，处理 治疗有效 初始治疗48-72小时后对病情再次评估 初始治疗72 小时后症状无改善或一度改善又恶化 治疗无效 Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72. 头孢哌酮舒巴坦初始经验性治疗有效 初始经验性治疗的病原学评估碳青霉烯 vs. 头孢哌酮/舒巴坦 vs.替加环素 碳青霉烯初始经验性治疗有效 MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用 耐药率 70%以上 天然耐药 耐药率达30%以上 天然耐药 替加环素初始经验性治疗有效 天然耐药 天然耐药 耐药率达40%以上不推荐单药使用 耐药率达40%以上舒巴坦6g/天 耐药/不推荐使用 48--72小时疗效欠佳的经验性替换 国内外权威指南对于抗生素使用指出，48--72小时应做疗效评估，并调整治疗 可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等），均对替加环素高度敏感，替加环素可以提供理想的疗效 碳青霉烯或头孢类治疗72小时效果不佳的患者，经验性替换处方替加环素 替加环素的治疗方案选择 不同感染部位多重耐药菌的耐药也不同 BSI-血流感染 HAP-院内获得性肺炎 IAI-腹腔感染 感染类型 MRSA 产ESBL大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 血流 耐药菌株数 42/83 154/243 58/81 39/116 3/51 检出率 50.6% 63.4% 71.6% 33.6% 5.9% 耐药菌比例 14.2% 52.0% 19.6% 13.2% 1.0% 肺部 耐药菌株数 73/91 34/52 115/158 42/107 19/150 检出率 80.2% 65.4% 72.8% 39.3% 12.7% 耐药菌比例 25.8% 12.0% 40.6% 14.8% 6.7% 腹腔 耐药菌株数 16/30 149/229 37/44 29/64 10/63 检出率 53.1% 65.1% 84.1% 45.3% 15.9% 耐药菌比例 6.6% 61.8% 15.4% 12.0% 4.1% 血流 多重耐药菌排名：1、ESBL大肠埃希氏；2、鲍曼不动；3、MRSA 肺部多重耐药菌排名：1、鲍曼不动；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯 腹腔多重耐药菌排名：1、ESBL大肠埃希氏；2、鲍曼不动；3、 ESBL肺炎克雷伯 铜绿假单胞多重耐药菌占整体耐药菌比例较低：HAP6.7%---BSI1.0%---IAI4.1% 数据来源：2011年CARES数据分析 不同的部位替加环素的药物浓度也不同 1.(注射用替加环素)产品说明书 3.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222. 组织/组织液 穿透率 组织vs.血清 AUC24比值 部位/组织 AUC0-12比值 组织/血清 胆囊a 38倍 23/14 — 结肠a 2.3倍 2.6/1.8 — 皮肤水疱液b 比血浆低26% — 1.6/2.18 肺泡细胞b 78倍 — 134/1.73 上皮细胞衬液b 比血浆高32% — 2.28/1.73 肺组织a 8.6倍 2.0/2.0 — 滑液b 0.58倍 0.3/0.3 — 骨a 0.35倍 0.4/0.3 — 患者手术前接受单剂100mg静脉滴注；多剂替加环