课件：急性心衰指南.pptx

2016ESC急性心衰指南解读;概述;急性心衰的诱因和病因;治疗目标;What’s new in AHF?;AHF新分类一 ;低但 灌低 注灌 不注 等常 同伴 于随 低低 血血 压压;分类二：;;疑诊AHF的诊断方法推荐;心衰诊断更新;;实验室检查建议;入往病房、ICU/CCU的标准;; 常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。 对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并降低心输出量。COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制通气并引起高碳酸血症。在氧疗期间，应当监测酸-碱平衡和经皮监测动脉血氧饱和度。 无创正压通气包括CPAP和双水平气道正压通气（ Bi-level PPV ）。 Bi-level PPV还支持吸气压力支持，提高每分钟通气量，这对高碳酸血症（通常多???为COPD）患者，特别有用。 在酸中毒和高碳酸血症的情况下，仍有呼吸窘迫征象，特别是有COPD既往史或疲劳征象的患者，应当继续用无创通气，最好是用PS-PEEP。 关于麻醉药的副作用应当谨慎，其中丙泊酚能引起低血压并有心脏抑制的副作用。而咪达唑仑心脏副作用较少，故对于AHF或心源性休克患者属于首选。 ;药物管理推荐;;正性肌力药应限用于心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，这种情况常见于低血压性AHF。对于潜在原因是低血容量或其他潜在可纠正因素的低血压AHF病例，在这些原因去除前，不推荐用正性肌力药物。 如果认为是β受体阻滞剂引起的低血压，要逆转β受体阻滞剂的作用，左西孟旦优于多巴酚丁胺。然而，左西孟旦是一种血管扩张剂，因此，它不适合治疗低血压（SBP85 mmHg）或心源性休克的患者，除非与其他正性肌力药或升压药联用。 正性肌力药尤其是有肾上腺能机制的药物，可引起窦性心动过速，并可诱发心肌缺血和心律失常，因此，需要ECG监测。 多巴胺治疗各种休克患者曾与去甲肾上腺素作比较。亚组分析提示，去甲肾上腺素组副作用较少且死亡率较低。 ;;推荐用肝素或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌或不必要（因为正在用口服抗凝剂治疗）。 血管加压素拮抗剂如托伐普坦可阻滞精氨酸加压素（AVP）在肾小管V2受体的作用，促进水的排出。托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者（口渴和脱水为不良反应）。 阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑。不推荐常规使用阿片类药物治疗AHF，对于严重呼吸困难，主要是肺水肿的患者，只能谨慎考虑用阿片类药物。剂量依赖的副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制（可能需要增加无创通气）。用了吗啡的患者中潜在死亡风险增高存在争议 部分患者可能需要抗焦虑药和镇静剂。慎用苯二氮卓类（安定或劳拉西泮）可能是最安全的方法。 ;肾脏替代治疗 超滤是采用跨膜压力梯度去除通过半透膜的血浆水分。没有证据支持超滤作为AHF患者的一线治疗优于袢利尿剂。目前，不推荐常规使用超滤，而应局限于对利尿剂无效的患者。 对于利尿剂无反应的难治性充血患者，可以考虑超滤治疗。 对于难治性容量负荷过重和急性肾损伤的患者，应当考虑肾替代治疗。（对于难治性容量负荷过重：对补液措施无效的尿少、严重高钾血症（K+≥6.5 mmol/L）、严重酸中毒（pH7.2）、血清尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dL）和血肌酐≥300 mmol/L（≥3.4 mg/dL）） 对于伴胸腔积液的AHF患者，如果适合可考虑胸穿抽液，以缓解呼吸困难。 对于腹水患者，可考虑腹穿着抽液以缓解症状。这种手术通过降低腹内压，还可部分使跨肾压力梯度正常，从而，改善肾脏滤过。 ;心源性休克患者的管理;;循证口服药物治疗的管理 ;机械循环支持（MCS）;;主动脉内球囊反搏（IABP） IABP的常规适应证是：在外科矫正特定急性机械问题（如室间隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在严重的急性心肌炎期间、对选定的急性心肌缺血或心梗患者，在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以支持循环。 在对左室功能受损患者高危PCI的随机试验（PROTECT II）中，用IABP或血流动力学支持装置的患者，30天主要不良事件发生率是不同的。 没有良好的证据表明，对其他原因的心源性休克，IABP是有益的。;;;;ECMO使用;LVAD适应症;评估右室功能至关重要，因为术后右室衰竭可大大增高移植死亡率并降低移植后的生存率。 如果右室衰竭预计是潜在可逆的，除了植入LVAD外，可以考虑使用一个离心泵作临时（数天到数周）体外右室辅助装置。 植入LVAD装置后，慢性双心室衰竭或存在持续右心室衰竭风险的患者，可能需要植入双心室辅助装置（BiVAD）需要长期BiVAD支持的患者必须是移植