课件：急性肾损伤的定义、分期、诊断思路和治疗原则.ppt

AKI诊断—补液试验 中心静脉压低： 输液（30-60分钟输入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖盐水） 有反应（尿量超过40-60ml/h），血容量不足，继续补液 无反应，甘露醇、呋塞米应用，若尿量超过40-60ml/h，继续应用；否则，按ARF 处理。 中心静脉压正常或者升高：使用甘露醇、呋塞米，若尿量超过40-60ml/h，继续应用；否则，按ARF 处理。 肾前性ARF与肾性ARF的鉴别 项目 肾前性ARF 肾性ARF 尿比重 尿渗透（mmol/L） 尿常规 尿钠（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐 滤过钠排泄分数FENa%（%） RFI（肾衰指数） 血细胞比容 自由水清除率（ml/h） ＞ 1.020 ＞500 正常 ＜20 ＞30∶1 ＜1 ＜1 升高 ＜20 1.010-1.014 ＜400 肾衰管型 ＞40 ＜20∶1 ＞1 ＞1 下降 ＜－1 肾前性AKI的治疗 应及时补充液体，扩充血容量， --常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液)， --胶体液(白蛋白、血浆等)。 监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心衰。 急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗 抗感染治疗 抗休克治疗 清除病灶 其他如纠正代谢紊乱及营养支持等对症支持治疗 急性间质性肾炎致AKI的病因治疗 (1)停用过敏的药物 (2) 糖皮质激素：一般主张用泼尼松20～ 30 mg／d，用2～3周逐渐减量撤药。 若发热、皮疹明显者，也可经静脉短期试用地塞米松或甲基泼尼松。 急性肾小球疾病的病因治疗 根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性活动性病变。可选择性应用： 甲基泼尼松龙、泼尼松， 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯 丙种球蛋白， 血浆置换、免疫吸附 肾后性AKI的病因治疗 解除梗阻并预防感染， 改善并尽可能恢复肾功能 引流手术 造瘘术 AKI的治疗（少尿期） （1）去除病因 治疗原发病 A 纠正血容量不足 、抗休克、 抗感染、 强心和利尿剂 B 清除坏死组织，避免肾毒性物质应用 C 监护血压、尿量和其它器官功能 （2）早期的药物治疗 1.? 补液/利尿剂: 2.血管活性物质应用 　　　　小剂量多巴胺1.5μg/(Kg.min) AKI药物治疗的新动向 肾功能的最终恢复和好转依赖于受损小管上皮细胞的形态和功能修复，生长因子引起关注。 研究的热点： 表皮生长因子（EGF） 肝细胞生长因子（HGF） 胰岛素样生长因子（IGF-1） 转化生长因子（TGF） 保护性细胞因子及其刺激物（IL-10、IL-3） 损伤性细胞因子拮抗剂（IL-18抗体等） AKI的治疗（少尿期） （3）营养疗法 低盐 低蛋白 高热量 高维生素 总热量 126～188KJ（30～45Kcal） ● 葡萄糖 100g ● 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.0～1.2 g /Kg.（高分解代谢型） ● 脂肪 提供热量重要物质 (4) 纠正水-电解质–酸硷平衡 控制水钠入量 每天入液量（ml）=显性失水+非显性失水-内生水 非显性失水=皮肤蒸发 (500ml/d)呼吸蒸(350ml/d) 内生水=400—500ml/d T ↑ 1℃ 增加100 ml　 监测体重　血压　血钠（高、低钠血症）一般不予补钠处置 防治高钾血症 (4) 纠正水-电解质–酸硷平衡 代谢性酸中毒的处理 ① 轻度 HCO315mmol/L 　 可不处理或口服SB ②中度HCO315mmol/L或pH ＜7.15 静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加 ③ 重度或顽固性　静滴 S B、透析 （注意低钙） 　　　 AKI的治疗（少尿期） （5）心力衰竭的治疗 大致同一般急性心衰　 　 但对洋地黄和利尿剂效果不佳 扩管 ：减轻前负荷如硝酸甘油 、硝普钠 透析：超滤脱水最重要，是早期死亡重要 原因 ，提倡早期预防性透析 （6）消化道出血的治疗 1.制酸、质子泵抑制剂 2.补充凝血因子（如冷沉淀），严重出血者输血 3.透析对尿毒症出血有效 （7）防治感染 AKI的治疗（多尿期） 原则：维持水电解质酸碱平衡；加强营养