课件：主动脉夹层破裂出血患者的护理终版.ppt

术前护理要点 抢救配合 建立静脉通路给予快速补液、输血治疗，积极纠正贫血。 行动/静脉置管， 有创血压/ CVP 监测，采集血标本送检，行交叉配血。 时间就是生命! 疼痛的观察与护理? 评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间 疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一 酌情使用度冷丁或吗啡 术前护理要点 术前护理要点 观察重要脏器有无缺血、缺氧 心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠脉有无受累（心电图、心脏彩超） 肺：完善血气分析、胸片检查 脑：神志、瞳孔 肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能 肾：尿量、尿色、肾功能 术前护理要点 术前准备 常规备皮 备血 禁食水 术前静滴抗生素 术后护理 循环系统 呼吸系统 压疮护理 引流管护理 精神症状与心理护理 用药护理 饮食与排泄 患者术后回室即刻处理 气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插管，听诊双肺呼吸音、床头抬高30°、固定气管插管 心电、SPO2监测、 ABP监测、CVP监测 观察神志、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口敷料渗血情况 胸腔闭式引流接负压，留置尿管接抗返流尿袋 循环系统护理 血压的观察与护理 * 早期持续有创血压监测 * 保持正常而平稳的血压 * 使SBP维持在120mmHg，避免血压波动 过大 * 禁止在左上肢监测血压 * 支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血 心率的观察与护理 * 观察心率、心律变化，心率控制目标值60-70次/分 * 使患者保持安静，尽量减少刺激 * 适量应用β受体阻滞剂 循环系统护理 循环系统护理 尿量的观察与护理 1、保持尿管固定、通畅。 2、观察尿量、尿色记录每小时尿量，尿量 达到1－2ml/kg/h，保证有效肾灌注量，保证有效血容量。 3、尿道口护理Bid。 呼吸道护理 重点监测项目 * 呼吸频率、节律、SPO2 * 血气分析 * 呼吸机工作情况 * 肺部体征 呼吸道护理 护理措施 * 观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音，根据血气、 X线检查及时调整呼吸机参数。 * 保持呼吸道通畅，当出现吸痰指征时给予吸痰，吸痰时严密监测血压、心率、呼吸、SPO2变化 呼吸道护理 * 气管插管内吸痰 吸痰指征：a、喉头痰鸣音明显b、SPO2下 降c、呼吸音 粗糙 d、气道压报警，排除管路原因时 呼吸音听诊部位： 左右锁骨中线、从下到上、左右对称。 吸痰管选择：直径小于气管插管50% 吸痰深度：长于吸痰管1—2cm 吸痰时间： ＜15秒 稀释痰液：痰液粘稠者可向气管插管内注入少量无菌盐水 100%氧的供给：吸痰前后60秒 膨肺 呼吸道护理 预防肺部感染 *加强翻身和雾化吸入 *拔管后鼓励患者咳嗽、咳痰 *指导深呼吸，练习吹气球 压疮护理 * 评估 术后回室左、右足后跟分别出现 3×2cm2、4×3cm2压红 * 护理措施 局部减压(充氧橡胶手套）、循环稳定后翻身 * 效果评价 48小时后左、右足后跟压红消褪 压疮护理 * 评估 术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤出现 2×2cm2破损，第四天时破损扩大至7×6cm2 * 护理措施 保持床铺清洁平整干燥 经常更换受压部位 生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱落、渗液时及时更换 卧气垫床，局部减压(充氧橡胶手套）、定时翻身 上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能 * 效果评价 目前右臀部皮肤破损为5.5×5cm2，创面红润 密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。 术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。 引流管护理 表现 术后第1天出现躁动、挣扎 术后第2-3天躁动不安、企图拔除各种导管 拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚 可能原因 心理及环境因素、失血性休克，脑组织缺血水肿、 麻醉药、镇静药的使用 精神症状与心理护理 精神症状与心理护理 护理措施 合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平 给予保护性约束 合理使用降压药 心理护理：及