课件：急性肾损伤2016.ppt

1. 临床资料　下面资料可供鉴别参考： ①有否夜尿多病史？ 夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。 ②是否早期出现少尿？ 少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为AKI/ARF。 ③是否出现贫血？ CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性AKI。 这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。 2. 影像学检查 临床常用B型超声检查，AKI时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。 为此，双肾体积增大者多为AKI （肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别）。 双肾体积缩小者均为CRF。 必须注意有时AKI及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。 3．实验室检查 指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别 急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。 上面介绍了急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。 指甲（头发）肌酐 SCr AKI CRF 正常 增高 增高 增高 其他：血钙、血磷、iPTH等。 二 是哪种AKI？ AKI确诊后，即应鉴别它是哪AKI，是肾前性、肾后性或肾性？ 这三种AKI的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 是否肾前性AKI ？ 肾前性AKI有如下临床特点： ①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严 重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）； ②病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜ 20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿渗透压增高（＞ 500mOsm/L）； ③ SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例， BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为1: ＞10）； ④病人尿常规化验正常。 长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性AKI发展成器质性AKI，二者治疗方案及 预后十分不同，因此，肾前性AKI常需与ATN鉴别。 1. 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。 2. 除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。 ①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。 ②速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。 即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。 甘露醇试验，目前不推荐使用。 注意 是否肾后性AKI ？ 肾后性AKI常有如下临床特点： ①有导致尿路梗阻的因素存在。 尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结 石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。 ②临床上常突然出现无尿 （每日尿量少于50～100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿 与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。 ③影象学检查 常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下 尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。 注意 但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。 肾后性AKI主要应与呈现无尿的肾性AKI鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。 是哪种肾