慢性稳定性心绞痛的药物治疗.ppt

慢性稳定性心绞痛的药物治疗 武警医学院附属医院 心内科 赵季红 COURAGE –研究设计 COURAGE: Treatment effect COURAGE: Treatment effect COURAGE: Treatment effect COURAGE: Treatment effect Summary and Implication 与药物治疗组比较，PCI+药物治疗组并没有减少病死率、心肌梗死和其它主要心血管事件的发病率 研究结果进一步证实严格药物治疗包括降脂等对多危险因素的控制对于慢性稳定性心绞痛的治疗是安全的。甚至是对于那些多血管病变和有明确缺血证据的病人来讲也是安全的。 药物治疗 思考？ 如何区分稳定型与不稳定型心绞痛？ 如何评价临床症状？ 什么才是规范的药物治疗？ 什么是慢性稳定型心绞痛的药物治疗的终点？ 病史评价和诊断 胸痛患者 -详细病史 -查体 -主要危险因素评估 评价患者冠脉疾病的可能性 病史：胸部不适 性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感 持续时间:阵发性发作，持续数分钟 位置: 胸骨后 诱因: 劳累或情绪激动，休息可缓解 心绞痛分级 CassⅠ：日常活动不诱发心绞痛 CassⅡ：日常活动轻度受限 CassⅢ：日常活动明显受限 CassⅣ：轻微活动或休息时出现心绞痛 既往史: 冠心病危险因素 吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压 CAD家族史 心血管病变（CVA） 或周围血管病变（PVD) 病史 临床评估 Class Ⅰ: 血红蛋白 空腹血糖 空腹血脂 静息心电图 胸痛时心电图 胸片X线片有心衰征象、瓣膜性心脏病、心包疾病、主动脉夹层 思考？ 患者的病史是否提示中、高度的冠心病可能性？ 患者是否有中高危的不稳定型心绞痛？ 患者是否最近有过心肌梗死（小于30天）或进行过PCI/ CABG（6月内）？ 患者是否有合并症，如严重贫血。冠状动脉没有显著解剖学阻塞的情况下，严重贫血可导致心肌缺血的症状 超声心动图检查 Class I 有收缩期杂音、提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者 评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波、症状和体征提示有心肌衰竭或复杂心律失常的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。 对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围 超声心动图检查 关于超声心动的思考？ 是否存在严重的原发瓣膜损伤？ 是否有左室功能异常，这种左室功能异常是否由冠脉疾患所引起？如果是由于冠心病引起的左心衰竭，那么，应该进一步给与患者进行评估，这类病人属于高危病人。 心电图运动负荷试验 Class I 有心绞痛症状而怀疑心绞痛的病人作为诊断目的可进行运动试验。这包括心电图显示完全右束支传导阻滞的患者，和ST段下移小于1mm的病人。 对于稳定性心绞痛的分级，或是心绞痛症状明显改善而评估预后者。 推荐心电图运动负荷试验 Class IIb 对阻塞性冠心病的诊断: a. 根据年龄、性别、症状预测有较高冠心病可能性的患者 b. 根据年龄、性别、症状预测有较低冠心病可能性的患者 c. 服用地高辛的患者，心电图基线ST段压低小于1mm。 d. 心电图存在左室肥厚和基线ST段压低小于1mm的患者 推荐心电图运动负荷试验 Class III 1. 具有以下基线心电图异常的患者: a. 预激综合征（Wolff-Parkinson-White syndrome, W-P-W ） b. 起搏心律 c. 静息ST段压低大于1mm d. 完全性左束支传导阻滞（LBBB） 2.对于严重疾病，例如肿瘤等限制寿命的疾患一般不行运动心电图检查 治疗 目标: 慢性稳定性心绞痛药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死，改善生活质量，减少症状发作。 起始治疗 A= Aspirin and Antianginal therapy B= Beta-blocker and Blood pressure C= Cigarette smoking and Cholesterol D= Diet and Diabetes E= Education and Exercise  抗血小板 降脂药 ACEI β-受体阻断剂 钙离子拮抗剂 硝酸酯类 阿司匹林 慢性稳定性心绞痛无用药禁忌症者口服阿司匹林75 -150 mg——ⅠA 阿司匹林 阿司匹林抵抗：思考？ 阿司匹林抵抗的概念？ 诊断阿司匹林抵抗的实验室标准？ 可能机制和今后的