课件：困难脱机与对策.ppt

反映气道阻力Increased Airway Resistance Before Time (sec) Flow (L/min) PEFR After Long TE Higher PEFR Shorter TE 反映气道阻力Increased Raw Pressure (cm H2O) Higher PTA Normal Slope Vol (mL) Lower Slope 原因与对策 气管内导管 高流速 管径狭小 扭曲　　　　痰栓或异物 牙齿咬合　　管道塌陷 　　　　　气囊疝出　　管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管 气道 支气管痉挛 水肿 狭窄 息肉 肿瘤 分泌物 撤机失败的原因及其对策 弹性负荷增加呼吸系统顺应性 50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加 临床检查：湿罗音　腹胀 胸部影像学：实变 胸液 呼吸机高压报警（平台压增加） 呼吸波形 反映肺顺应性Lung Compliance Changes and the P-V Loop Volume (mL) Preset PIP VT levels Paw (cm H2O) COMPLIANCE Increased Normal Decreased Pressure Targeted Ventilation 评价Air Trapping（auto-PEEP）-人机对抗 Inspiration Expiration Normal Patient Time (sec) Flow (L/min) Air Trapping Auto-PEEP } 顺应性降低的原因分析及对策 肺僵硬 水肿 实变 纤维化 肺不张 胸壁僵硬 脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤 肥胖 腹水或腹胀 肺受压 气胸 胸腔积液 动态肺充气（内源性PEEP） 对策？ 撤机失败的原因及其对策 呼吸肌肌力与耐力下降 最大吸气负压（MIP）小于20 ～ 30 cmH2O 跨膈压（Pdi） 与最大跨膈压（Pdim ） 膈肌张力-时间指数(TTdi) 　 临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。 呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策 足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。 但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。 电解质平衡 磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。 镁的缺乏与肌力下降有关。 低钾肌无力。 激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。 胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。 肌纤维的耐力:血液供给；肌纤维组成；作功增加。 在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。 呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸；体位。 代谢性碱中毒：醋氮酰胺 危重病多发性神经病（CIP）与危重病肌病（CIM） CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显 多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（SIRS）。 常累及周围神经和肌肉 神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。 药物？ 诊断：病史；电生理；病理。 对策：丙球？胰岛素？ 撤机失败的原因及其对策 通气泵功能降低 病史 体征 高碳酸血症 通气泵功能降低的原因分析及对策 镇静剂 中枢神经系统疾病 例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸驱动。 呼吸肌相关N-M疾患 撤机失败的原因及其对策 心血管疾病 当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。 正压通气停止后，静脉回心血量增加。 脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。 心血管疾病对脱机的影响见于