课件：护理查房规范.ppt

案例 患者女性，90岁，因“突发意识不清17小时”由急诊收住心内科。后出现神志不清、呼之不应，查血气示：Ⅱ型呼衰，为进一步治疗转入我科。转入时患者神志不清，气管插管，呼吸机辅助通气。治疗以去甲肾维持血压、抗感染、化痰、促醒、改善心功能、稳定内环境为主 体格检查 T 37.0 ℃ P 110 次/分 R 24 次/分 BP 112/73 mmHg SPO2 100 %，患者神志清，镇静状态，镇静评分4分，床头抬高30°卧位，经口气管插管距门齿21cm，测气囊压力28cmH2O,接呼吸机辅助呼吸（模式SIMV、频率16次/分、氧浓度50%、PEEP5.0)留置胃管距鼻尖55cm,左锁骨下静脉刻度12cm，主支接CVP持续监测，肠鸣音2-3次/分，保留导尿在位畅，尿色黄质清,心电监护示：房颤心率 既往史 心功能不全史 怀疑消化道肿瘤 相关诊断 1.生命体征的改变：与有效循环血容量不足有关 2.心输出量减少：与心力衰竭有关 3.呼吸模式的改变：与气管插管、使用呼吸机有关 4.痰阻气道的可能：与痰热壅肺、痰液粘稠有关 5.活动无耐力：与心力衰竭有关 6.便秘：与卧床、活动量减少有关 7.水肿：与低蛋白血症、胶体渗透压降低有关 8.皮肤完整性受损：与长期卧床、局部受潮有关 相关指标 血容量不足←休克指数 （脉搏/收缩压） 正常：0.5 =1 轻度休克 ＞1 休克 ＞1.5 严重休克 ＞2 重度休克 关注末梢循环 相关指标 心衰←血BNP 心衰体征：颈静脉怒张 知识,只有当它靠积极的思维得来,而不是凭记忆得来的时候,才是真正的知识。——托尔斯泰 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 护理查房规范 提纲： 护理查房分类 三种护理查房区别 护理查房对象 护理查房目的 护理查房的准备与站位 护理体检 ICU常见护理诊断 举例 护理程序 护理质量 护理教学 护理查房 护理查房分类 护理行政查房 一级查房（责任护士查房） 护理查房→ 护理业务查房 二级查房（组长查房） （常规评价性） 三级查房（护士长查房） 护理教学查房 三种护理查房的区别 名称 时间 病例选择 查房者 目标 护理业务查房 20分钟 危重、新、 特殊治疗 护士长 护理组长 解决、督查病人现存问题及护理质量 护理案例查房 40分钟 复杂疑难 护理难点 高级责任护士以上/ 专科护士 解决疑难问题、指导护理措施 护理教学查房 40分钟 典型、涉及知识广 带教老师 掌握查房程序、护理程序、复习相关知识 护理查房目的 1、解决临床的护理工作中的问题，作出处理决定。不 断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。 2、建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力 。 3、建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理 过程。 4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。 5、保持护理工作的连续性。 护理查房程序 一听 二查 三提问 四分析 五评价 准备用物 站位 病 人 主 查 被 查 三级 人员 二级 人员 每周、每月查房模板 我的电脑E盘→质控人员→朱洁 每周一次查房对象：新病人、特殊病情变化患者、特殊病种 每月查房：每月由计划规定人员科会前三天选取病人，收集资料，PPT，科会学习 疑难病例讨论：每季度一次，科会讨论 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑